DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOVEN DIGOEL

UPTD PUSKESMAS KOMBAY

Jln. Wanggemalo – Kampung Wanggemalo Email: puskesmas.kombay20@gmail.com

SURAT RUJUKAN
No. 440/ / RJK / KMBY / 2022

Kepada :
dr. ...........................................................
...........................................................
Di –
RSUD Tanah Merah
Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut atas pasien :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu BPJS :
Pada pemeriksaan kami mendapatkan :
1. Anamnesa :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa Sementara :

4. Obat dan tata laksana yang sudah diberikan :

Wanggemalo,
Petugas yang merujuk,

(.................................................)