PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

KECAMATAN KODI BALAGHAR

PUSKESMAS PANENGGO EDE
SURAT RUJUKAN
NOMOR : /RJK/PE/ /20
Kepada
Yth. Dr jaga RS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Di –
..............................
Dengan hormat,
Dengan ini kami merujuk pasien dengan identitas :
Nama :..............................
Umur : Thn / Bln Jam Berangkat :....:.....
Jenis kelamin : Laki – laki / Perempuan Jam Tiba :....:.....
Agama :..............................
Alamat :..............................
Pekerjaan :..............................
No. Kartu /Jamkesmas/Jamkesda/SKTM/ASKES : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Keluhan :..............................
TD: mmHg
0
S: C
Diagnosa :.............................. N : x/menit
Terapi :.............................. RR: x/menit
Mohon penanganan selanjutnya, atas kerja sama yang baik kami ucapkan limpah terima kasih.
Panenggo Ede, . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Yang menerima rujukan Yang merujuk

__________________________________ __________________________________
NIP , NIP ,

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

KECAMATAN KODI BALAGHAR
PUSKESMAS PANENGGO EDE
SURAT RUJUKAN
NOMOR : /RJK/PE/ /20
Kepada
Yth. Dr jaga RS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Di –
..............................
Dengan hormat,
Dengan ini kami merujuk pasien dengan identitas :
Nama :..............................
Umur : Thn / Bln Jam Berangkat :....:.....
Jenis kelamin : Laki – laki / Perempuan Jam Tiba :....:.....
Agama :..............................
Alamat :..............................
Pekerjaan :..............................
No. Kartu /Jamkesmas/Jamkesda/SKTM/ASKES : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Keluhan :..............................
TD: mmHg
0
S: C
Diagnosa :.............................. N : x/menit
Terapi :.............................. RR: x/menit
Mohon penanganan selanjutnya, atas kerja sama yang baik kami ucapkan limpah terima kasih.
Panenggo Ede, . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Yang menerima rujukan Yang merujuk

__________________________________ __________________________________
NIP , NIP ,
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
KECAMATAN KODI BALAGHAR
PUSKESMAS PANENGGO EDE

Pada hari ini tanggal ............. bulan .................................... tahun 20 , jam beragkat: ................. kami
merujuk pasien menggunakan mobil ambulance yaitu :

Nama : ..........................................................................................................................................
Umur : ............................. thn/bln
Alamat : .........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Pasien di atas tiba di rumah sakit pada hari ..................... tanggal .......... bulan ............................. tahun 20
Jam .................... di rumah sakit.
Adapun pasien tersebut di atas dirujuk dari Puskesmas Panenggo Ede, dan tujuan rujukan pasien
tersebut adalah Rumah Sakit ..............................

Panenggo Ede, ...............................................20

1. Puskesmas Panenggo Ede

2. Rumah Sakit ..................................................

.................................................................

3. Pasien/Anggota Keluarga

.................................................................

.................................................................
 FORMAT PENGAJUAN KLAIM AMBULANCE
FASKES TUJUAN ALASAN
NO NAMA PASIEN NO. KARTU FASKES RUJUKAN WAKTU DIAGNOSA
RUJUKAN DIRUJUK

Mengetahui
Puskesmas Panenggo Ede Rumah Sakit....................................................

................................................................. Pasien/Keluarga .................................................................

.................................................................