PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

PUSKESMAS Dᵉ̣LATOPE
KECAMATAN BANAWA TENGAH
Jl. Sinue Desa Kola-Kola, Kompleks BTN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT.

Surat keterangan sehat ini dipergunakan untuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................................
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Denyut Nadi :
Buta Warna : Ya / Tidak

* Coret yang tidak perlu Donggala, . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Dokter Pemeriksa,

(............................)