PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

PUSKESMAS Dᵉ̣LATOPE
KECAMATAN BANAWA TENGAH
Jl. Sinue Desa Kola-Kola, Kompleks BTN

Donggala, 05 Desember 2017

Nomor : 440/013 – /UPTD-PKM/BT/XII/2017

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening
dan Penerbitan Buku Cek

Kepada Yth :
Bapak/ibu Pimpinan Bank Sulteng
Cabang Donggala
Di –
Donggala

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HAERUN, SKM
Nip : 19720415 200212 1 010
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dᵉ̣Latope

Dengan ini mengajukan Permohonan Pembukakan Rekening Bank Sulteng dan

Penerbitan Buku Cek atas nama PUSKESMAS Dᵉ̣LATOPE Kecamatan Banawa
Tengah Kabupaten Donggala.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan, kerjasama dan

kepercayaanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Dᵉ̣Latope

HAERUN, SKM
NIP. 19720415 200212 1 010