PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KANJILO
Alamat : Jl.Poros Barombong Desa Kanjilo Kecamatan Barombong
Email : puskesmaskanjilo2@gmail.com

SURAT KETERANGAN OPNAME

Nomor : …………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………….
Umur : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

Bahwa benar pasien tersebut diatas telah mendapatkan perawatan dengan diagnose
opname………………………..di PUSKESMAS KANJILO pada
tanggal………………s/d………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kanjilo,……………..2022

Dokter Yang memeriksa

………………………….