PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS GADUNG
Alamat : Jln. Limbungan Desa Bulagidun Kec. Gadung

DAFTAR PENGAJUAN KLAIM

Nama Penderita : ………………………... Nama Peserta : ………………………...

Umur : ……… Tahun Golongan : ………………………...

Hubungan keluarga : Isteri No. kartu : ………………………...

Alamat : Desa ...………………... Instansi : ………………………...

Nomor Register : ………………………... Alamat : Desa ...………………...

No. Tgl surat : ………………………...

jaminan : ………………………...

Kelas : ………………………...

Diagnosa : Persalinan Normal

Masa Perawatan : …… Hari

Besar Tarif : Rp. 500.000,00

Sesuai Tarif Paket : Rp. 500.000,00

Gadung, ………………………. 2018

Peserta Bidan Penolong

…………………………… …………………………………….
NIP.

Kepala UPTD Puskesmas Gadung

SYAHARUDIN, A.Md.Kep
NIP. 19650707 198703 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS GADUNG
Alamat : Jln. Limbungan Desa Bulagidun Kec. Gadung

DAFTAR PENGAJUAN KLAIM

Nama Penderita : ………………………... Nama : ………………………...

Umur : ……… Tahun Peserta : ………………………...

Hubungan keluarga : Isteri Golongan : ………………………...

Alamat : Desa ...………………... No. kartu : ………………………...

Nomor Register : Instansi : ………………………...

Alamat : Desa ...………………...

Diagnosa : Persalinan Normal

Besar Tarif : Rp. 700.000,00

Sesuai Tarif Paket : Rp. 700.000,00

Gadung, ………………………. 2018

Peserta Kepala UPTD Puskesmas Gadung

……………………………
SYAHARUDIN, A.Md.Kep
NIP. 19650707 198703 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS GADUNG
Alamat : Jln. Limbungan Desa Bulagidun Kec. Gadung

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. 441.8 / / PKM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala UPTD Puskesmas Gadung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Ayah : ......................................................

Pekerjaan : ......................................................

Umur : ......................................................

Alamat` : ......................................................

Nama Ibu : ......................................................

Umur : ......................................................

Pekerjaan : ......................................................

Alamat : ......................................................

Benar-benar bahwa ibu tersebut diatas telah melahirkan seorang bayi Laki-laki/Perempuan pada :

Hari/Tanggal : ......................................................

Jam : ......................................................

Keadaan : ......................................................

Nama Bayi : ......................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gadung, …………………... 2018

Peserta/Penderita Bidan yang menolong

…………………………… ……………………………….
NIP.

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Gadung

SYAHARUDIN, A.Md.Kep
NIP. 19650707 198703 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS GADUNG
Alamat : Jln. Limbungan Desa Bulagidun Kec. Gadung

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................

Nip : .................................................

Jabatan : .................................................

Alamat : .................................................

Dengan ini menyatakan bahwa klien Nama ……………….., Alamat ………………., Agama

………………, Anak ke …………. benar-benar telah melahirkan di Pustu/Poskesdes

………………….., Kecamatan Gadung, Kabupaten Buol.

Demikian bukti pelayanan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gadung, ……………………… 2018

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Gadung Yang membuat pernyataan

SYAHARUDIN, A.Md.Kep ……………………………

NIP. 19650707 198703 1 022 NIP. …………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS GADUNG
Alamat : Jln. Limbungan Desa Bulagidun Kec. Gadung

BUKTI PELAYANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Peserta : .................................................

No. Kartu : .................................................

Diagnosa : .................................................

Alamat : .................................................

No. Telp : .................................................

Tgl Pelayanan : .................................................

Dengan ini menyatakan telah menerima pelayanan persalinan di Pustu/Poskesdes …………..

wilayah kerja UPTD Puskesmas Gadung.

Demikian bukti pelayanan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….., ………………. 2018

Nama Peserta

……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS GADUNG
Alamat : Jln. Limbungan Desa Bulagidun Kec. Gadung

BUKTI PELAYANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Peserta : .................................................

No. Kartu : .................................................

Diagnosa : .................................................

Alamat : .................................................

No. Telp : .................................................

Tgl Pelayanan : .................................................

Dengan ini menyatakan telah menerima pelayanan nifas di Pustu/Poskesdes ………….. wilayah

kerja UPTD Puskesmas Gadung dengan jumlah kunjungan …. Kali.

Demikian bukti pelayanan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….., ………………. 2018

Nama Peserta

……………………
SUSUNAN PENGAJUAN KLAIM PARTUS
1. Daftar pengajuan klaim
2. Surat keterangan kelahiran
3. Surat pernyataan persalinan
4. Bukti pelayanan persalinan
5. Identitas (KIS/JKN/KK/FC Buku KIA)
6. FC Buku KIA pelayanan kehamilan
7. Partograf
8. Bukti pelayanan nifas
9. FC Buku KIA catatan pelayanan Nifas
SUSUNAN PENGAJUAN KLAIM PARTUS
1. Daftar pengajuan klaim
2. Surat keterangan kelahiran
3. Surat pernyataan persalinan
4. Bukti pelayanan persalinan
5. Identitas (KIS/JKN/KK/FC Buku KIA)
6. FC Buku KIA pelayanan kehamilan
7. Partograf
8. Bukti pelayanan nifas
9. FC Buku KIA catatan pelayanan Nifas
SUSUNAN PENGAJUAN KLAIM PARTUS
1. Daftar pengajuan klaim
2. Surat keterangan kelahiran
3. Surat pernyataan persalinan
4. Bukti pelayanan persalinan
5. Identitas (KIS/JKN/KK/FC Buku KIA)
6. FC Buku KIA pelayanan kehamilan
7. Partograf
8. Bukti pelayanan nifas
9. FC Buku KIA catatan pelayanan Nifas
SUSUNAN PENGAJUAN KLAIM PARTUS
1. Daftar pengajuan klaim
2. Surat keterangan kelahiran
3. Surat pernyataan persalinan
4. Bukti pelayanan persalinan
5. Identitas (KIS/JKN/KK/FC Buku KIA)
6. FC Buku KIA pelayanan kehamilan
7. Partograf
8. Bukti pelayanan nifas
9. FC Buku KIA catatan pelayanan Nifas
SUSUNAN PENGAJUAN KLAIM PARTUS
1. Daftar pengajuan klaim
2. Surat keterangan kelahiran
3. Surat pernyataan persalinan
4. Bukti pelayanan persalinan
5. Identitas (KIS/JKN/KK/FC Buku KIA)
6. FC Buku KIA pelayanan kehamilan
7. Partograf
8. Bukti pelayanan nifas
9. FC Buku KIA catatan pelayanan Nifas
SUSUNAN PENGAJUAN KLAIM PARTUS
1. Daftar pengajuan klaim
2. Surat keterangan kelahiran
3. Surat pernyataan persalinan
4. Bukti pelayanan persalinan
5. Identitas (KIS/JKN/KK/FC Buku KIA)
6. FC Buku KIA pelayanan kehamilan
7. Partograf
8. Bukti pelayanan nifas
9. FC Buku KIA catatan pelayanan Nifas
SUSUNAN PENGAJUAN KLAIM PARTUS
1. Daftar pengajuan klaim
2. Surat keterangan kelahiran
3. Surat pernyataan persalinan
4. Bukti pelayanan persalinan
5. Identitas (KIS/JKN/KK/FC Buku KIA)
6. FC Buku KIA pelayanan kehamilan
7. Partograf
8. Bukti pelayanan nifas
9. FC Buku KIA catatan pelayanan Nifas
SUSUNAN PENGAJUAN KLAIM PARTUS
1. Daftar pengajuan klaim
2. Surat keterangan kelahiran
3. Surat pernyataan persalinan
4. Bukti pelayanan persalinan
5. Identitas (KIS/JKN/KK/FC Buku KIA)
6. FC Buku KIA pelayanan kehamilan
7. Partograf
8. Bukti pelayanan nifas
9. FC Buku KIA catatan pelayanan Nifas
SUSUNAN PENGAJUAN KLAIM PARTUS
1. Daftar pengajuan klaim
2. Surat keterangan kelahiran
3. Surat pernyataan persalinan
4. Bukti pelayanan persalinan
5. Identitas (KIS/JKN/KK/FC Buku KIA)
6. FC Buku KIA pelayanan kehamilan
7. Partograf
8. Bukti pelayanan nifas
9. FC Buku KIA catatan pelayanan Nifas
SUSUNAN PENGAJUAN KLAIM PARTUS
1. Daftar pengajuan klaim
2. Surat keterangan kelahiran
3. Surat pernyataan persalinan
4. Bukti pelayanan persalinan
5. Identitas (KIS/JKN/KK/FC Buku KIA)
6. FC Buku KIA pelayanan kehamilan
7. Partograf
8. Bukti pelayanan nifas
9. FC Buku KIA catatan pelayanan Nifas