PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

PUSKESMAS TUMBANG TALAKEN

KECAMATAN MANUHING
Jl.Negara No.46 Tumbang Talaken Kecamatan Manuhing Kode Pos 74562

Nomor : Kepada

Lampiran : Yth, Direktur RS.......................

Perihal : Rujukan Pasien Palangka raya

......................... Di-

Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan seorang pasien :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Keluhan :

Diagnosa :

Penataksana :

Mohon untuk pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut dari pihak Rumah Sakit.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tumbang Talaken, ...................2021

Yang merujuk

(.....................................)

NIP.......................................