PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIBUGEL UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIBUGEL
Jl. Raya Cibugel No. 42 Tlp. (0262) 2470085 – Sumedang 45735 Jl. Raya Cibugel No. 42 Tlp. (0262) 2470085 – Sumedang 45735
Email : puskesmascibugel@yahoo.co.id Email : puskesmascibugel@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN UMUM SURAT RUJUKAN UMUM

No. Rujukan : No. Rujukan :

No. Urut Bulan Tahun No. Urut Bulan Tahun
Puskesmas/Dokter Keluarga : PKM Cibugel Kode : ………………………….. Puskesmas/Dokter Keluarga : PKM Cibugel Kode : …………………………..
Kabupaten/Kota : Sumedang Kode : ………………………….. Kabupaten/Kota : Sumedang Kode : …………………………..

Kepada Yth. : TS dr. Poli ………………… Kepada Yth. : TS dr. Poli …………………
di RSU : …………………………………. di RSU : ………………………………….

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : …………………………………… Nama : ……………………………………
Umur : …………………………… (L/P) Umur : …………………………… (L/P)
Alamat : …………………………………… Alamat : ……………………………………
Diagnosa : ………………………………………………………………………… Diagnosa : …………………………………………………………………………
Telah diberikan : ………………………………………………………………………… Telah diberikan : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Demikian atas bantuannya banyak terima kasih. Demikian atas bantuannya banyak terima kasih.

Cibugel, …………………………… 20 …… Cibugel, …………………………… 20 ……

Dokter / Pemeriksa, Dokter / Pemeriksa,

_____________________ _____________________