KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN “SYLVA MEDIKA” “SYLVA MEDIKA”

“SYLVA MEDIKA” Jl. Sukomulyo – Kaliwungu Selatan Phone 081904886686 Jl. Sukomulyo – Kaliwungu Selatan Phone 081904886686
Jl. Sukomulyo – Kaliwungu Selatan Phone 081904886686 Kode Pos : 51372 Kode Pos : 51372
Kode Pos : 51372

SURAT CUTI HAMIL SURAT KETERANGAN HAMIL

SURAT CUTI HAMIL
Nomor :………………. Nomor :………………. Nomor :026/KSM/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Klinik Sylva Medika Yang bertanda tangan dibawah ini, Klinik Sylva Medika Yang bertanda tangan dibawah ini, Klinik Sylva Medika
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :
Nama : ………………………….. Nama : ………………………….. Nama : Ny. Trisna Sisdayanti
Umur : ………………………….. Umur : ………………………….. Umur : 37 Th
Pekerjaan : ………………………….. Pekerjaan : ………………………….. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : ………………………….. Alamat : ………………………….. Alamat : Ds. Protowetan Rt. 002 Rw. 003 Kec. Kaliwungu
Selatan
Oleh karena hamil maka perlu cuti selama …………..bulan mulai Oleh karena hamil maka perlu cuti selama …………..bulan mulai
Tanggal…………………………s/d……………………………… Tanggal…………………………s/d……………………………… Menyatakan bahwa pasien tersebut sedang HAMIL.
Ket. HPHT :……………………… Ket. HPHT :……………………… Ket. HPHT : 28-08-2020
HPL :………………………. HPL :………………………. HPL : 04 -09-2021
U.K : 24 minggu
Demikian harap menjadikan periksa dan dapat dipergunakan Demikian harap menjadikan periksa dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya. Demikian harap menjadikan periksa dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kaliwungu Selatan, ……………… Kaliwungu Selatan, ………………

Bidan Bidan Kaliwungu Selatan, 15 February 2021
Bidan

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN