Kp. Sindang Sari RT 001/ 003 Desa Sukaharja Kecamatan Warung Kiara – Sukabumi Kp.

Kp. Sindang Sari RT 001/ 003 Desa Sukaharja Kecamatan Warung Kiara – Sukabumi
 : 0857 2420 0030 Email : amihariyanto6@gmail.com  : 0857 2420 0030 Email : amihariyanto6@gmail.com

SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL

NOMOR : ........./SKCH/........ 20.. NOMOR : ........./SKCH/........ 20..

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Klinik Amy Medika Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Klinik Amy Medika Kabupaten
Sukabumi menerangkan bahwa: Sukabumi menerangkan bahwa:

Nama : Nama :
Tempat Tgl Lahir/ Umur : Tempat Tgl Lahir/ Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Nama tersebut di atas dalam keadaan hamil ....... minggu, dengan Nama tersebut di atas dalam keadaan hamil ....... minggu, dengan
diagnosa: ................................................................................................... diagnosa: ..................................................................................................

Berhubungan dengan kesehatan ibu dan janin tersebut hingga membutuhkan Berhubungan dengan kesehatan ibu dan janin tersebut hingga membutuhkan
istirahat /cuti selama ............... bulan, terhitung mulai tanggal .......................... s/d istirahat /cuti selama ............... bulan, terhitung mulai tanggal .......................... s/d
tanggal ....................... tanggal ........................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Warungkiara, .........., ....................... 20..... Warungkiara, .........., ....................... 20.....

Dokter periksa Dokter periksa

(...................................................). (...................................................)
 Kp. Sindang Sari RT 001/ 003 Desa Sukaharja Kecamatan Warung Kiara – Sukabumi
 : 0857 2420 0030 Email : amihariyanto6@gmail.com

SURAT RUJUKAN

NO RUJUKAN : ........../KAM/RUJ/..../201..
NAMA FASKES : KLINIK AMY MEDIKA
KABUPATEN : SUKABUMI

Kepada Yth
Dokter :
Di :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebiih lanjut penderita:

Nama :
Alamat :
Jenis kelamin :
Hasil pemeriksaan :
Diagnosa :
Telah diberikan terapi :

Demikian kami sampaikan atas kerjasama yang baik kami ucapkan banyak
terimakasih.

Salam sejawat
Sukabumi, ....................... 20......

(...............................................)
 Kp. Sindang Sari RT 001/ 003 Desa Sukaharja Kecamatan Warung Kiara – Sukabumi Kp. Sindang Sari RT 001/ 003 Desa Sukaharja Kecamatan Warung Kiara – Sukabumi
 : 0857 2420 0030 Email : amihariyanto6@gmail.com  : 0857 2420 0030 Email : amihariyanto6@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : ........./SKS/........ 20.. NOMOR : ........./SKS/........ 20..

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Klinik Amy Medika Kabupaten Sukabumi Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Klinik Amy Medika Kabupaten Sukabumi
menerangkan bahwa: menerangkan bahwa:

Nama : ..................................................... Nama : ....................................................

Tempat Tgl Lahir/ Umur : .................................................... Tempat Tgl Lahir/ Umur : .....................................................

Pekerjaan : ..................................................... Pekerjaan : .....................................................

Alamat : ..................................................... Alamat : .....................................................

Adalah benar dalam keadaan sakit dan membutuhkan istirahat selama: ............ (...........) hari, Adalah benar dalam keadaan sakit dan membutuhkan istirahat selama:............ (...........) hari,
mulai tanggal: .............. s/d ............... mulai tanggal: .............. s/d ...............

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

Warungkiara, .........., ....................... 20..... Warungkiara, .........., ....................... 20.....

Dokter periksa Dokter periksa

(............................................) (...................................................).