Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Perlu beristirahat karena sakit selama......................................(...........................)hari. Terhitung Perlu beristirahat karena sakit selama......................................(...........................)hari. Terhitung
tanggal....................................................s/d............................................................................... tanggal....................................................s/d...............................................................................
Bolong,........./...................................../20..... Bolong,........./...................................../20.....