PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS CELIKAH PUSKESMAS CELIKAH
Jln. Lintas Timur Desa Celikah Kecamatan Kayu Agung Kab. OKI Kode Pos 30611 Jln. Lintas Timur Desa Celikah Kecamatan Kayu Agung Kab. OKI Kode Pos 30611

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /MCU/PKM-CLK/ /2022 Nomor :800/ /MCU/PKM-CLK/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ayu Risky Fitriawan Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ayu Risky Fitriawan
Dokter Puskesmas Celikah Kecamatan Kota Kayuagung Kabupaten OKI Dokter Puskesmas Celikah Kecamatan Kota Kayuagung Kabupaten OKI
Menerangkan dengan sesungguhnya mengingat Sumpah yang telah diucapkan Menerangkan dengan sesungguhnya mengingat Sumpah yang telah diucapkan
Telah memeriksa dengan teliti atas : Telah memeriksa dengan teliti atas :
Nama :................................................................. Nama :.................................................................
Umur : ................................................................. Umur :.................................................................
Pekerjaan : ................................................................. Pekerjaan :.................................................................
Alamat : ................................................................. Alamat :.................................................................
Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Tinggi Badan : ......................Cm Tinggi Badan :......................Cm
Berat Badan :......................Kg Berat Badan :......................Kg
Golongan Darah : A/B/AB/O Golongan Darah : A/B/AB/O
Penglihatan : Buta Warna/Tidak Buta Warna Penghilatan : Buta Warna/Tidak Buta Warna
Fungsi Pendengaran : Baik/Tuli Fungsi Pendengaran : Baik/Tuli
Nadi :..........................X/Menit Nadi :..........................X/Menit
Tekanan Darah :.................../...................MmH Tekanan Darah :.................../...................MmH
Berpendapat bahwa yang diperiksa : SEHAT Berpendapat bahwa yang diperiksa : SEHAT
Untuk : Untuk :.........................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Celikah, ,........................2022 Celikah,........................2022

Yang diperiksa Dokter Pemeriksa Yang diperiksa Dokter Pemeriksa

........................ dr. Ayu Risky Fitriawan ......................... dr. Ayu Risky Fitriawan
NIP. 19930902 202203 2 011 NIP. 19930902 202203 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS CELIKAH PUSKESMAS CELIKAH
Jln. Lintas Timur Desa Celikah Kecamatan Kayu Agung Kab. OKI Kode Pos 30611 Jln. Lintas Timur Desa Celikah Kecamatan Kayu Agung Kab. OKI Kode Pos 30611

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/ /MCU/PKM-CLK/ /2022 Nomor : 440/ /MCU/PKM-CLK/ /2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Celikah Kecamatan Kayuagung Saya yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Celikah Kecamatan Kayuagung
Kabupaten Ogan Komering Ilir, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Kabupaten Ogan Komering Ilir, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :......................................................................... Nama :......................................................................

Jenis Kelamin :......................................................................... Jenis Kelamin :......................................................................
Umur :......................................................................... Umur :......................................................................
Pekerjaan :......................................................................... Pekerjaan :......................................................................
Diagnosa :.......................................................................... Diagnosa :.......................................................................
Alamat :.......................................................................... Alamat :.......................................................................

Setelah dilakukan pemeriksaan hasilnya yang bersangkutan dinyatakan SAKIT / HAMIL Setelah dilakukan pemeriksaan hasilnya yang bersangkutan dinyatakan SAKIT / HAMIL
Dan tidak dapat melakukan pekerjaan/mengikuti pekerjaan selama ..... Hari/Minggu/Bulan dan tidak dapat melakukan pekerjaan/mengikuti pekerjaan selama ..... Hari/Minggu/Bulan
Tanggal ................................ s/d ................................. 2022. Tanggal ................................................ s/d ............................................ 2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Celikah,.................................2022 Celikah,................................2022
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

dr. Ayu Risky Fitriawan dr. Ayu Risky Fitriawan

NIP. 19930902 202203 2 011 NIP. 19930902 202203 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS CELIKAH PUSKESMAS CELIKAH
Jln. Lintas Timur Desa Celikah Kecamatan Kayu Agung Kab. OKI Kode Pos 30611 Jln. Lintas Timur Desa Celikah Kecamatan Kayu Agung Kab. OKI Kode Pos
30611

SURAT PERSETUJUAN SURAT PERSETUJUAN

TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT) TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :......................................................................... Nama :.........................................................................

Umur :......................................................................... Umur :.........................................................................

Pekerjaan :......................................................................... Pekerjaan :.........................................................................

Alamat :......................................................................... Alamat :.........................................................................

Setelah mendapat penjelasan dari petugas (Bidan / Dokter / Perawat), dengan ini
menyatakan bahwa saya bersedia untuk dilakukan tindakan medis yang berkaitan
dengan keadaan saya pada saat ini (Hamil / Bersalin / KB / Sakit). Saya menyadari
dengan sepenuhnya bahwa setiap tindakan mempunyai resiko, maka dari itu saya tidak
tidak
akan menuntut pihak manapun jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan dan akan
menerima semua apapun hasilnya.
Setelah mendapat penjelasan dari petugas (Bidan / Dokter / Perawat), dengan ini
menyatakan bahwa saya bersedia untuk dilakukan tindakan medis yang berkaitan
dengan keadaan saya pada saat ini (Hamil / Bersalin / KB / Sakit). Saya menyadari
dengan sepenuhnya bahwa setiap tindakan mempunyai resiko, maka dari itu saya
akan menuntut pihak manapun jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan dan akan
menerima semua apapun hasilnya.

Demikian surat persetujuan tindakan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam Demikian surat persetujuan tindakan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
dalam
keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun. keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun.

Kayuagung,.................................20 Kayuagung,.................................20

Petugas Saksi Pasien Petugas Saksi Pasien

(……………….) (……………………) (…………………..) (……………….) (……………………)
(…………………..)

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CELIKAH PUSKESMAS CELIKAH
Jln. Lintas Timur Desa Celikah Kecamatan Kayu Agung Kab. OKI Kode Pos 30611 Jln. Lintas Timur Desa Celikah Kecamatan Kayu Agung Kab. OKI Kode Pos
30611

SURAT KETERANGAN HAMIL SURAT KETERANGAN HAMIL

No. / / / 20 No. / / / 20

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Puskesmas Celikah menerangkan dengan sebenarnya : Puskesmas Celikah menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Bahwa dalam keadaan hamil ................ (.........................) bulan dengan kehamilan Bahwa dalam keadaan hamil ................ (.........................) bulan dengan kehamilan
yang ke ............... ( .....................) yang ke ............... ( .....................)
Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan
seperlunya. seperlunya.

Celikah, ........................ 20... Celikah, ........................ 20...

Bidan SUB Bidan SUB

 Meri Ismiyana, SST Meri Ismiyana, SST
NIP.19800112 200501 2 012 NIP.19800112 200501 2 012