Anda di halaman 1dari 2

Jl.Nyimas Endang Geulis Blok Karang Dalem Rt.018/Rw.003 Ds.Jemaras Lor Jl.

Jl.Nyimas Endang Geulis Blok Karang Dalem Rt.018/Rw.003 Ds.Jemaras


Kec.Klangenan Kab.Cirebon Kode Pos 45157 Lor Kec.Klangenan Kab.Cirebon Kode Pos 45157
0821-1931-9710 : jemarassehat23@gmail.com 0821-1931-9710 : jemarassehat23@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : …. /SKD-KJS/..../ …. Nomor : …. /SKD-KJS/..../ ….

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ….................................................................................................. Nama : …..................................................................................................


Umur : ….................................................................................................. Umur : …..................................................................................................
Jenis Kelamin : ….................................................................................................. Jenis Kelamin : …..................................................................................................
Pekerjaan : ….................................................................................................. Pekerjaan : …..................................................................................................
Alamat : ….................................................................................................. Alamat : …..................................................................................................
…................................................................................................... …...................................................................................................

Surat keterangan ini di buat untuk keperluan : …...................................................... Surat keterangan ini di buat untuk keperluan : …......................................................
….................................................................................................................................. …..................................................................................................................................
Demikian agar maklum dan dapat dipergunakan sebagai manamestinya. Demikian agar maklum dan dapat dipergunakan sebagai manamestinya.

Tinggi Badan : …........ Cm Tinggi Badan : …........ Cm


Berat Badan : …........ Kg Berat Badan : …........ Kg
Tekanan Darah : …........ MmHg Tekanan Darah : …........ MmHg
Nadi : …....... Kali/Mnt Nadi : …....... Kali/Mnt
Pendengaran : …................ Pendengaran : …................
Penglihatan : …................ Penglihatan : …................
Cirebon, …......................... Cirebon, ….........................
Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa,

* Surat keterangan ini tidak menyatakan bebas Covid-19 * Surat keterangan ini tidak menyatakan bebas Covid-19
Jl.Nyimas Endang Geulis Blok Karang Dalem Rt.018/Rw.003 Jl.Nyimas Endang Geulis Blok Karang Dalem Rt.018/Rw.003 Ds.Jemaras
Ds.Jemaras Lor Kec.Klangenan Kab.Cirebon Kode Pos 45157 Lor Kec.Klangenan Kab.Cirebon Kode Pos 45157
0821-1931-9710 : jemarassehat23@gmail.com 0821-1931-9710 : jemarassehat23@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Nomor : …. /SKD-KJS/..../ ….

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan :

Gula Darah Sewaktu : …..............................................................................


Kolesterol : …..............................................................................

Cirebon, ….........................
Dokter Pemeriksa,

Anda mungkin juga menyukai