RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang

SURAT KETERANGAN LAHIR
Kuningan – Jawa Barat No. : …../ SKL/ RSMH/ …../ 20…
Telp. (0232) 878560

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini ………… tanggal …………… pukul ………… WIB. Telah lahir seorang bayi :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Jumlah Kelahiran : Tunggal/ Kembar 2/ Kembar 3/ Lainnya *
Kelahiran ke : .................................. Lingkar Kepala : .........................cm
Berat Badan Lahir : ......................... gram Lingkar Dada : .........................cm
Panjang Badan : .......................... cm Lingkar Perut : .........................cm

Di Rumah Sakit Mitra Husada

Diberi Nama : ................................................................................................................................
Dari Orang Tua : ................................................................................................................................
Nama Ibu : ................................................................................................................................
Nama Ayah : ................................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
................................................................................................................................

CAP TELAPAK KAKI BAYI CAP JEMPOL IBU

KIRI KANAN KIRI KANAN

Kuningan, …………………………
Saksi, Penolong,

………………………….. …………………………..

*lingkari yang sesuai