SURAT PERNYATAAN PINDAH KELAS SURAT PERNYATAAN PINDAH KELAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ................................................................................. Nama : .................................................................................

No. Registrasi : ................................................................................. No. Registrasi : .................................................................................

Alamat : ................................................................................. Alamat : .................................................................................

: ................................................................................. : .................................................................................

Hubungan Keluarga : ................................................................................. Hubungan Keluarga : .................................................................................

Menyatakan pindah kelas perawatan dari kelas Menyatakan pindah kelas perawatan dari kelas

Ke kelas : ........................................... Terhitung tanggal : .............................. Ke kelas : ........................................... Terhitung tanggal : ..............................

Jam : .................................................. Jam : ..................................................

Saya sudah memahami dan menyanggupi mengenai perubahan biaya yang Saya sudah memahami dan menyanggupi mengenai perubahan biaya yang
diakibatkan oleh perubahan tersebut. diakibatkan oleh perubahan tersebut.

Petugas RS Depok, ....................................... Petugas RS Depok, .......................................

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas