Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ..................
Jl....................................................
e-mail :........................................

MONITORING PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI

RUANG : Tindakan / Poned / Gigi / KIA Bulan :


TANGGAL PELAYANAN
NO LANGKAH-LANGKAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Petugas memakai Alat kaki tertutup
2 Petugas memakai Jas praktek/ apron
3 Petugas memakai Masker
4 Petugas memakai Handscoon
5 Google / kaca mata
Petugas Mencuci tangan sesuai 5
6 momen
Keterangan :

Cirebon,
Penanggung jawab UKP Penanggung jawab unit layanan

Anda mungkin juga menyukai