DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS ………………………
alamat

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :
1. Nama FKTP : Puskesmas ………………
2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 Kesehatan
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.28.09.5.2 / 26 Desember 2018
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.09 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN-BP
Yang bertandatangan dibawah ini : ………………….

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan be
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN
digunakan langsung oleh FKTP pada bulan ........... tahun anggaran 2019 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
5.2.2.01.01 Rp
5.2.2.01.06 Rp
5.2.2.02.04 Rp
5.2.2.02.08 Rp
5.2.2.03.06 Rp
5.2.2.03.12 Rp
5.2.2.03.14 Rp
5.2.2.03.15 Rp
5.2.2.03.16 Rp
5.2.2.03.23 Rp
5.2.2.05.02 Rp
5.2.2.06.01 Rp
5.2.2.06.02 Rp
5.2.2.15.01 Rp
4.1.4.22.01 Rp - 5.2.2.15.02 Rp
5.2.2.17.01 Rp
5.2.2.20.04 Rp
5.2.2.20.05 Rp
5.2.2.26.01 Rp
5.2.3.27.05 Rp
5.2.3.28.01 Rp
5.2.3.28.04 Rp
5.2.3.28.06 Rp
5.2.3.29.02 Rp
5.2.3.29.04 Rp
5.2.3.30.01 Rp
5.2.3.30.07 Rp
5.2.3.31.01 Rp
5.2.3.31.02 Rp
Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengk
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas ker
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanga

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

………………., ………….. 2019
Pimpinan Puskesmas …………..

………………….
NIP. …………….
N KOMERING ILIR
RAKAT
…………

G JAWAB

Desember 2018
minan Kesehatan Nasional (JKN-BPJS)

ndapatan yang telah diterima dan belanja

bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
19 dengan rincian sebagai berikut:

BELANJA
Jumlah
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
-
tentuan yang berlaku untuk kelengkapan
 nggung jawab sepenuhnya atas kerugian
ntuan peraturan perundang-undangan.

………………., ………….. 2019

Pimpinan Puskesmas …………..

………………….
NIP. …………….
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS ……..
alamat

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS ………

KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan………. tahun 2019 se
Jumlah Anggaran
No Uraian
(Rp)
1 Saldo Bulan Lalu

2 Pendapatan
4.1.4.22.01 Dana Kapitasi bulan …………. 2019 Rp -

JUMLAH Rp -
3 Belanja
5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp -
5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Rp -
5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-Obatan Rp -
5.2.2.02.08 Belanja bahan penunjang kegiatan Rp -
Belanja Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV
5.2.2.03.06 Rp -
Kabel/TV Satelit
5.2.2.03.12 Belanja Publikasi Rp -
5.2.2.03.14 Belanja Dokumentasi Rp -
5.2.2.03.15 Belanja Jasa Tenaga Kerja / Tenaga Lainnya Rp -
5.2.2.03.16 Belanja Jasa Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber Rp -
5.2.2.03.23 Belanja Konsumsi Rp -
5.2.2.05.02 Belanja Penggantian Suku Cadang Rp -
5.2.2.06.01 Belanja Cetak Rp -
5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan Rp -
5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp -
5.2.2.15.02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp -
5.2.2.17.01 Belanja Kursus-Kursus Singkat/Pelatihan Rp -
5.2.2.20.04 Belanja Pemeliharan Peralatan dan Mesin Rp -
5.2.2.20.05 Belanja Pemeliharan Gedung dan Bangunan Rp -
5.2.2.26.01 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
5.2.3.27.05 Pengadaan Alat Kantor Lainnya Rp -
5.2.3.28.01 Pengadaan Meubelair Rp -
5.2.3.28.04 Pengadaan Alat Pendingin Rp -
Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya (Home
5.2.3.28.06 Rp -
Use)
5.2.3.29.02 Pengadaan Personal Komputer Rp -
 5.2.3.29.04 Pengadaan Peralatan Mini Komputer Rp -
5.2.3.30.01 Pengadaan Meja Kerja Pejabat Rp -
5.2.3.30.07 Pengadaan Lemari dan Arsip Pejabat Rp -
5.2.3.31.01 Pengadaan Peralatan Studio Visual Rp -
5.2.3.31.02 Pengadaan Peralatan Studio Video dan Film Rp -
JUMLAH Rp -
4 Saldo Bulan Ini

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan pe
undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan be
kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
OMERING ILIR
KAT

P PUSKESMAS ………
R
n………. tahun 2019 sebagai berikut :
Jumlah Realisasi Selisih / Kurang
(Rp) (Rp)
Rp -

Rp - Rp -

Rp - Rp -

Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -

Rp - Rp -

Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -

Rp - Rp -
 Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp -

g ditetapkan dengan peraturan perundang-

an yang berlaku dan bertanggungjawab atas

………………….., 2019
Pimpinan Puskesmas ………………..

…………………..
NIP. ……………………..
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS …………………………
alamat

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :

1. Nama FKTP : Puskesmas ……………….

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 Kesehatan
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.28.09.5.2 / 26 Desember 2018
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.09 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN-BPJS)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Non
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan .............. tahun anggaran 2019 dengan
rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.15.01 Rp -
4.1.2.01.01 Rp -
5.2.2.26.01 Rp -
Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………
Pimpinan Puskesmas …………….

……………
NIP. ………….
AN KOMERING ILIR
ARAKAT
……………

UNG JAWAB

Desember 2018
minan Kesehatan Nasional (JKN-BPJS)

sasi pendapatan yang telah diterima dan

ang dananya bersumber dari Dana Non
.............. tahun anggaran 2019 dengan

BELANJA

Jumlah
Rp -
Rp -
-

sesuai ketentuan yang berlaku untuk

ngawas.

dia bertanggung jawab sepenuhnya atas

n sesuai dengan ketentuan peraturan

…………., ……………….. 2019

Pimpinan Puskesmas …………….

……………
NIP. ………….
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS ……………
alamat

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS …………

KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana non kapitasi JKN untuk bulan ……….. tahun 2
sebagai berikut :

Jumlah Anggaran Jumlah Realisasi

No Uraian
(Rp) (Rp)
1 Saldo Bulan Lalu Rp -

2 Pendapatan
4.1.2.01.01 Pendapatan Non Kapitasi Rp - Rp -
JUMLAH Rp - Rp -
3 Belanja
Transport Luar Gedung Promotif
5.2.2.15.01 Preventif Non Kapitasi Rp - Rp -
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
5.2.2.26.01 (Jasa Non Kapitasi) Rp - Rp -
JUMLAH Rp - Rp
4 Saldo Bulan Ini Rp

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan pe
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang ber
dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……..., ……… 2019

Pimpinan Puskesmas ……….

…………
NIP. ………………
 ILIR

AS …………

an ……….. tahun 2019

Selisih / Kurang
(Rp)

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -
-
-

etapkan dengan peraturan

ketentuan yang berlaku

…… 2019
kesmas ……….
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS ……………
alamat

LAPORAN REALISASI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

periode ........ s.d ........ 2019

KODE REALISASI
URAIAN ANGGARAN
REKENING s/d PERIODE LALU
Pendapatan

4.1.2.01.01 Pendapatan Dana Non Kapitasi

4.1.4.22.01 Pendapatan Dana Kapitasi

Belanja
5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor
ATK Kegiatan
ATK Penyuluhan
5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-Obatan
5.2.2.03.06 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV Kabel/TV Satelit
5.2.2.03.12 Belanja Publikasi
5.2.2.03.14 Belanja Dokumentasi
5.2.2.03.15 Belanja Jasa Tenaga Kerja / Tenaga Lainnya
5.2.2.03.16 Belanja Jasa Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber
5.2.2.03.23 Belanja Konsumsi
Konsumsi Peserta Penyuluhan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS ……………
alamat

LAPORAN REALISASI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

periode ........ s.d ........ 2019

KODE REALISASI
URAIAN ANGGARAN
REKENING s/d PERIODE LALU
Konsumsi Peserta Rapat/ Pertemuan
Konsumsi Piket
5.2.2.05.02 Belanja Penggantian Suku Cadang
5.2.2.06.01 Belanja Cetak
5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan
5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Trasnport Penyuluhan
Transport Kunjungan Rumah
Perjalanan Dinas Konsultasi dan Rapat
Transport Daerah Sulit
Transport Luar Gedung Promotif Preventif Non Kapitasi
5.2.2.15.02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah
5.2.2.17.01 Belanja Kursus-Kursus Singkat/Pelatihan
5.2.2.20.04 Belanja Pemeliharan Peralatan dan Mesin
5.2.2.20.05 Belanja Pemeliharan Gedung dan Bangunan
5.2.2.26.01 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
Jasa Kapitasi
Jasa Non Kapitasi
5.2.3.27.05 Pengadaan Alat Kantor Lainnya
5.2.3.28.01 Pengadaan Meubelair
5.2.3.28.04 Pengadaan Alat Pendingin
5.2.3.28.06 Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use)
TV
Sound System
5.2.3.29.02 Pengadaan Personal Komputer
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS ……………
alamat

LAPORAN REALISASI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

periode ........ s.d ........ 2019

KODE REALISASI
URAIAN ANGGARAN
REKENING s/d PERIODE LALU
Pengadaan Note Book
Pengadaan Komputer PC
Pengadaan Tablet
5.2.3.29.04 Pengadaan Peralatan Mini Komputer
5.2.3.30.01 Pengadaan Meja Kerja Pejabat
5.2.3.30.07 Pengadaan Lemari dan Arsip Pejabat
5.2.3.31.01 Pengadaan Peralatan Studio Visual
Pengadaan Proyektor
Pengadaan infokus
5.2.3.31.02 Pengadaan Peralatan Studio Video dan Film
RING ILIR

ANJA DAERAH

REALISASI LEBIH / (KURANG)

PERIODE INI TOTAL
RING ILIR

ANJA DAERAH

REALISASI LEBIH / (KURANG)

PERIODE INI TOTAL
RING ILIR

ANJA DAERAH

REALISASI LEBIH / (KURANG)

PERIODE INI TOTAL

……..., ……… 2019

Pimpinan Puskesmas ……….

…………
NIP. ………………