PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

RUMAH SAKIT KELAS D PRATAMA HOBA KALLA RUMAH SAKIT KELAS D PRATAMA HOBA KALLA
Jl. Lamboya - Gaura, Propinsi Nusa Tenggara Timur Jl. Lamboya - Gaura, Propinsi Nusa Tenggara Timur
E mail : rspratamahobakalla17@gmail.Com E mail : rspratamahobakalla17@gmail.Com
SURAT RUJUKAN POLIKLINIK SURAT RUJUKAN POLIKLINIK

Nomor Rujukan : Nomor Rujukan :

Dokter Pemeriksa : Dokter Pemeriksa :
Kabupaten / Kota : Kabupaten / Kota :
Poliklinik Tujuan : Poliklinik Tujuan :
Di RS : Di RS :
Mohon Konsultasi dan Tindakan lebih lanjut dari pasien : Mohon Konsultasi dan Tindakan lebih lanjut dari pasien :
Nama : ……………………………………………………………………… Nama : ………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………… Umur : ………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………
No. BPJS : ……………………………………………………………………… No. BPJS : ………………………………………………………………………
Diagnosis : ……………………………………………………………………… Kode ICD X : …………. Diagnosis : ……………………………………………………………… Kode ICD X : ………….

Demikian atas bantuannya kami ucapkan banyak terima kasih Demikian atas bantuannya kami ucapkan banyak terima kasih
Salam Sejawat, ………………………………………… Salam Sejawat, …………………………………………

dr. ……………………………………………………………… dr. ………………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………….. NIP : …………………………………………………………..