PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

UPTD PUSKESMAS PARENGAN UPTD PUSKESMAS PARENGAN

Jl. Cokrokusumo No. 472 Parengan Jl. Cokrokusumo No. 472 Parengan
Kecamatan Parengan Kabupaten Tuban Kecamatan Parengan Kabupaten Tuban

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Reg. No : 094/ / 414.103.008/2018 Reg. No : 094/ / 414.103.008/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………. Nama : ……………………………………………………………….

Umur/ Tanggal lahir : ………………………………………………………………. Umur/ Tanggal lahir : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………….

Keperluan : ………………………………………………………………. Keperluan : ……………………………………………………………….

Telah diperiksa dan kesehatan umumnya baik pada tanggal ………………………… Telah diperiksa dan kesehatan umumnya baik pada tanggal …………………………

KETERANGAN : Parengan, KETERANGAN : Parengan,

Tinggi badan : cm Mengetahui, Tinggi badan : cm Mengetahui,

Berat badan : kg Kepala Puskesmas Parengan Berat badan : kg Kepala Puskesmas Parengan

Tekanan Darah: MmHg Tekanan Darah: Mm/Hg

dr.Prih Untari dr. Prih Untari

NIP. 19660428 200212 2 001 NIP. 19660428 200212 2 001