PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERANG KOTA
JL. A.YANI NO. 159 TELP. (0254) 201421 SERANG

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. ..…………./ PKM / ……….. / 20…

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Umur : …………….……tahun

Pekerjaan : …………………………………………

Alamat : …………………………………………

Karena sakit perlu istirahat selama : ……………………………hari,

Mulai tanggal : ..…………………..S/d .....………………..…20…..

Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya.

 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERANG KOTA
JL. A.YANI NO. 159 TELP. (0254) 201421 SERANG

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. ..…………./ PKM / ……….. / 20…

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Umur : …………….……tahun

Pekerjaan : …………………………………………

Alamat : …………………………………………

Telah diperiksa kesehatan badannya untuk :

…………………………………..………………….......………………..……..

Ternyata : SEHAT / TIDAK SEHAT dan TIDAK BERCACAD

CATATAN :
Tensi : mm Hg.
B.B : Kg.
T.B : Cm
Gol.Darah :

Tanda Tangan diuji