PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERANG KOTA
JL. A.YANI NO. 159 TELP. (0254) 201421 SERANG
SURAT KETERANGAN SAKIT
No. ..…………./ PKM / ……….. / 20…
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur : …………….……tahun
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Karena sakit perlu istirahat selama : ……………………………hari,
Mulai tanggal : ..…………………..S/d .....………………..…20…..
Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya.
PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERANG KOTA
JL. A.YANI NO. 159 TELP. (0254) 201421 SERANG
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
No. ..…………./ PKM / ……….. / 20…
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur : …………….……tahun
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Telah diperiksa kesehatan badannya untuk :
…………………………………..………………….......………………..……..
Ternyata : SEHAT / TIDAK SEHAT dan TIDAK BERCACAD
CATATAN :
Tensi : mm Hg.
B.B : Kg.
T.B : Cm
Gol.Darah :
Tanda Tangan diuji