SURAT KETERANGAN

Nomor : 474.2/……/279.b/IX/.2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa batukuwung Kecamatan Padarincang
kabupaten Serang menerangkan, setelah kami mengadakan upaya pencarian dan penelusuran
tentang wali nasab dari calon pengantin ;
Nama : ………………………………………………..
Binti : ……………………………………………….
Tempat Tanggal lahir : ……………………………………………….
Warganegara : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Status : ……………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Yang akan melangsungkan pernikahan dengan :
Nama : ………………………………………………..
Binti : ……………………………………………….
Tempat Tanggal lahir : ……………………………………………….
Warganegara : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Status : ……………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Ternyata dalam keadaan : ………………………………………. Oleh karena itu kepada Bapak
Kepala KUA Kecamatan Padarincang Kab. Serang mohon kiranya dilaksanakan secara Wali
Hakim saja.
Demikian keterangan ini kami sampaikan, agar yang berkepentingan maklum adanya.

Padarincang, ………………….
Kepala Desa batukuwung

………………………………..
SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN WALI HAKIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya ;

Nama : ………………………………………………..
Binti : ……………………………………………….
Tempat Tanggal lahir : ……………………………………………….
Warganegara : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Status : ……………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Akan melangsungkan pernikahan dengan ;
Nama : ………………………………………………..
Binti : ……………………………………………….
Tempat Tanggal lahir : ……………………………………………….
Warganegara : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Status : ……………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Bahwa dikarenakan Wali Nasab ( Bapak, Kakak, Saudara, Paman atau anak Paman )* saya
dalam keadaan …………………………………………………….., maka dengan ini saya mohon
kepada Bapak Kepala KUA Kecamatan Padarincang untuk menikahkan diri pribadi saya dengan
memggunakan/Proses Wali Hakim
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari
ternyata saya ini tidak benar atau ada gugatan dari pihak lain, maka saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan tidak akan melibatkan pihak manapun.

Batukuwung, ………………
Yang Menyatakan

Materai 6000

Saksi-saksi
………………….
1. ……………………….. ( ……………………… )
2. ………………………. ( ………………………)
Mengetahui
Kepala Desa Batukuwung

…………………..