SURAT PERNYATAAN PERPINDAHAN WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. PIHAK YANG MENYATAKAN ( CALON MEMPELAI WANITA) :
- Nama :
- Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ....................................................................................................
- Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................................................................
- Agama :
- Pendidikan terakhir : ....................................................................................................
- Pekerjaan :
- Alamat lengkap :.....................................................................................................
- Status : Perawan / Janda *) coret salah satu
2. KETERANGAN AYAH KANDUNG CALON MEMPELAI WANITA :
- Nama lengkap dan alias : ....................................................................................................
- Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................................................................
- Pekerjaan :
- Alamat lengkap :.....................................................................................................
- Keadaan : masih hidup / sudah wafat *) coret salah satu
- Tanggal wafat (jika wafat) : ....................................................................................................

KETENTUAN WALI HAKIM *) silang salah satu

( ...... ) Wali nasab tidak ada. ( ....... ) Walinya Adhal.
(.........) Wali nasab tidak ada yang bergama Islam ( ........ ) Walinyadalam keadaan berihram
( ....... ) Walinya Tidak diketahui keberadaannya
( ........) Walinya tidak dapat dihadirkan / ditemui karena dipenjara.
(.........) Wali yang akan menikahkan menjadi pengangtin itu sendiri

3. KETERANGAN PERPINDAHAN WALI NASAB SELAIN AYAH KANDUNG

Berdasarkan keterangan selain ayah kandung di atas, yang selanjutnya pindah kepada wali aqrob (kekerabatan
laki-laki dekat) maupun wali ab’ad (kekerabatan laki-laki jauh) dengan calon mempelai wanita diterangkan
sebagai berikut (beri tanda silang)

SYARAT-SYARAT MANJADI WALI NIKAH :

1. Laki laki. 2. Beragama Islam. 3. Baligh. 4. Berakal. 5. Adil

KETERANGAN ADA WALI

KET
TDK TDK
NO NASAB ADA MEMENUHI KLP
ADA MEMENUHI
SYARAT WALI
SYARAT
1 Kakek Klp I
2 Buyut Klp I
3 Saudara laki-laki kandung Klp II
4 Saudara laki-laki seayah Klp II
Anak laki-laki dari saudara kandung laki-laki
5 Klp II
(keponakan)
Anak laki-laki dari saudara laki-laki seayah
6 Klp II
(keponakan)
7 Saudara laki-laki kandung dari ayah (paman) Klp III
8 Saudara laki-laki seayah dari ayah (paman) Klp III
Anak laki-laki dari saudara kandung ayah (anak
9 Klp III
paman)
Anak laki-lakinya saudara laki-laki seayah dari ayah
10 Klp III
(anak paman)
Anak laki-laki dari anak laki-laki saudara laki-laki
11 Klp III
kandung (cucunya paman)
Anak laki-laki dari anak laki-laki seayah dari ayah
12 Klp III
(cucunya paman)
13 Saudara laki-laki kandung kakek (paman ayah) Klp IV
14 Saudara laki-laki seayah dari kakek (paman ayah) Klp IV
Anak laki-laki dari saudara laki-laki kandung kakek
15 Klp IV
(anak paman ayah)
Anak laki-laki saudara laki-laki seayah dari kakek
16 Klp IV
(anak paman ayah)

/conversion/tmp/activity_task_scratch/623818274.doc Halaman 1 dari 2 Halaman

 Anak laki-laki saudara laki-laki seayah seibu dari
17 Klp IV
buyut (paman kakek)
18 Saudara laki-laki seayah dari buyut (paman kakek) Klp IV
Anak laki-laki dari saudara kandung buyut (anak
19 Klp IV
paman kakek)
Anak laki-laki saudara laki-laki seayah dari buyut
20 Klp IV
(anak paman kakek)

4. Berdasarkan keterangan wali nasab selain ayah kandung di atas pada item 3, saya mohon kepada
KepalaKUA/PENGHULU Kec. ……………………………..……… bahwa sebagai wali saya adalah .
…………………………………............................................................................................. dengan keterangan :
- Nama lengkap dan alias : ....................................................................................................
- Bin :
- Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................................................................
- Warga Negara : ....................................................................................................
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat lengkap :.....................................................................................................
5. Berdasarkan keterangan wali nasab selain ayah kandung di atas pada item 4 dan 5, yang nyata-nyata ( tidak ada
atau tidak memenuhi syarat *) sama sekali, maka saya mohon kepada Kepala KUA Kec.
………..............................................…….. sebagai WALI HAKIM.

Demikian surat pernyataan ini dan seluruh keterangan dalam surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dan jika di kemudian hari ternyata keterangan saya di atas salah maka saya bersedia untuk dituntut di muka
pengadilan atas tuduhan memberikan keterangan palsu maupun tuntutan (gugatan) keabsahan pernikahan saya beserta
akibat yang ditimbulkan dari pernikahan saya ini.

Lumajang, ……………………………..

NO. NAMA KEDUDUKAN TANDA TANGAN

1 PIHAK YANG MENYATAKAN

2 IBU/KERABAT (SBG SAKSI)

3 CALON SUAMI (SBG SAKSI)

Mengetahui
Telah diperiksa :
Kepala Desa,……………….
Hari : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Oleh : CHOIRUL ANAM, S.Pd. I
Jabatan : Kepala KUA/PPN Kec.CANDIPURO
…………………………….

CHOIRUL ANAM, S.Pd. I

NIP.19680504 199003 1 002

/conversion/tmp/activity_task_scratch/623818274.doc Halaman 2 dari 2 Halaman