PERMOHONAN

SENARAI SEMAK DAFTAR LEW AT KELAHlRAN beriknt:-

- DI RUMAH

Sila kemnkakan doknmen-doknmen

l.

Borang JPN.LM.Ol. (Pastikan borang tersebut ditandatangani oleh orang yang mengesahkan kelahiran). 2 orang penganjur permohonan (IbubapaIPenjaga) - 1 salinan MyKad Doknmen Perjalanan / Permit Masnk Ibu-bapa - dokumen asal dan 1 salinan .

2.
3.

4.

Borang Appendix A - Akuan Bidan dan 1 salinan MyKad.

.~

.
.

5.
6. 7. 8.

Borang Appendix A - Aknan Saksi dan 1 salinan MyKad.(2 orang saksi) Borang Akuan PenghululKetua

KamponglKetua Kaum (pastikan ada cop pengesahan) ..

o r o 0
D

D D

Borang BMK 81 - Maklumat Keluarga. Borang BMK 81A - Gambar-gambar keluarga berukuran 'passport'. Sekeping gambar penuh kanak-kanak (sabjek) berukuran poskad. Borang JPN.LM.14 - Borang L. Kad KJinik / Kad Pranatal Ibu - dokumen asal dan 1 salinan. Sijil Kematian Ibn I Bapa kanak-kanak

···················0

9.
10. 11. 12. 13.

··················D ··················0 ··················0

(jika berkaitan) ..

- dokumen asal dan I salinan

Sijil Nikah / Perkahwinan Ibubapa kanak-kanak - dokumen asal dan 1 salinan. Sekiranya berkahwin di luar Malaysia, sila kemukakan surat pengesahan daripada Jabatan Agama Islam I Pejabat Kedutaan Negara berkenaan. Cabutan Daftar Sekolah / Surat Akuan Tidak Bersekolah.

14. 15. 16.

···············0

Sijil-Sijil Kelahiran adik-beradik yang lain - dokumen asal dan 1 salinan. Akuan Berkanun JPN.LM 27 & (Akuan Berkanun Bagi Pemohon Yan~ Tidak Mendaftar Perkahwinan). Lain-lain dokumen: i) ~~{. ~J"tA4

D D

17.

··············0
·····················0

Ii)

Bayaran: i) Bayaran Carian: RM 5.00 Ii) Bayaran Proses: RM 10.00 iii) Bayaran Kompaun Daftar Lewat: Maksima RM 50.00
... , -~ Cop Nama Pegawai b.p. Pengarah Pendaftaran Negara, Negeri Selangor Tarikh:

'" ..'eJ~
.. ~,~~.1j
\~L'oI'-Wl1

(~
" 4lr.t..-.;n

JABATAN PENDAFTARAN NEGARAMALAYSIA DAFTAR KELAHIRAN / KELAHIRAN MATI

Akta Pendaftaran Kelahiran dan KematianIv'i? [Seksyen 4(1) dan 7(1)]

JPN LMOI (Pin. 1106)

-v-... .

No. -Perrnohonan

A)

MAKLUMAT KANAK-KANAK jika Kelahiran Mati)

1. Nama (Kosongkan

II
Nota

IIIII
:

IIIII

IIIIIIIIIIIII
4. Jantina Malam

II

[1]/[1]/1
Hari

2. Tarikh Kelahiran Bulan

1

Tahun

I
I

ITJ ITJ PagilT.

[1]
5. Berat Bayi

3. Waktu Kelahiran

Hari/Petang/MalamJT.

: T. Hari atau T. Malam merujuk kepada waktu Kelahiran tepat jam 12.00

Lelaki

ru

Perempuan

[ill

Ragu

ITJ Kg.

[1] I

6. Ukuran Bayi

ITJ Cm.
I

7. Ternpat Kelahiran

8. Negeri Kelahiran

I
( B)

MAKLUMAT PENYAMBUT KELAHIRAN Pengenalan

1 1

9. No. Dokumen
1 1 1 1 1

10. Jenis Dokumen PengenalaniNegara

1 1 1 1 1

Pengeluar

I
•••••• _ •••••••••••••••••• _ •••••••••••••••••••• , ••••••• ··"············,····· •••••• " •••••••• ,, ............... _n __

11. Nama Penuh

(Tandatangan dan Cop Rasini Doktor/Ketua Jururawat/ Bidan/Orang yang menyarnbut kelahiranl
Pihak berkuasa Hospital/Klinik)

( c)
1 1

MAKLUMAT IBU Pengenalan

1 1 1 1 1 1 1 1

12. No. Dokumen

1

13. Jenis Dokurnen Pengenalan/Negara

Pengeluar

14. Nama Penuh

[1]/[1]11
Hari

15. Tarikh Kelahiran Bulan

1

Tahun

III

III

IIIIIIIII

II

IIII

II

16. Alamat

17. Keturunan

18. Pekerjaan

I
~ Pernastautin Tetap

I
Sementara

I C!.D Warganegara
20. Agama

19. Taraf Pernastautin

ru
ruBuddha

Pemastautin

rn

Bukan Warganegara

[Q:D Belum Ditentukan I

nyatakan .........................

I ruIslam
21. Taraf Perkahwinan

ruKriSlian

rnHindu

rn

Lain-Iain,

I ru

Tidak Berkahwin

ru

Berkahwin

[1]/[1]/1
Hari

22. Tarikh Perkahwinan Bulan

1 1

Tahun

I CD) I I

MAKLUMAT BAPA Pengenalan 24. Jenis Dokurnen Pengenalan/Negara

1

...

.,

'~}{
. .:

........

23. No. Dokumen

Pengeluar

_:_;

~~

IIIIIIIIIII

I'

25. Nama Penuh

OJrOJrl
Hari
Bulan

26. Tarikh Kelahiran

IIII
Tahun

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
27. Keturunan
1 1

28. Pekerjaan

I
[!_[] Bukan Warganegara
~
~ Belurn Ditentukan

29. Taraf Pemastautin

I~

Warganegara

~Pemastautin

Tetap

Pemastautin Sementara

I I

3~. Agama

I ITJIslam
C E) 31. No. Dokumen

ruKristian

~Buddha

[ill Hindu
32. Jenis Dokumen

Lain-lain, nyatakan .........................

MAKLUMAT PEMAKLUM (Diisijika pemaklum bukan bapa/ibu kanak-kanak)

Pengenalan

III

Pengenalan/Negara

Pengeluar
1

IIIII

33. Nama Penuh

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
( F) PENGESAHAN IBU, BAPA atau PEMAKLUM (Ditandatangani di hadapan Pendaftar)
...

Bahawasanya, saya .................................................................................................................................................................................. (IbulBapa/Pemaklum) dengan ini membuat akuan bersetuju dan bertanggungjawab terhadap segal a maklumat yang diberikan borang ini adalah betul dan benar.

dalum

Tarikh :

••

__ "cc

........

"

•••••••••••••

"

•••••

..... _

.... _ ...........

................

Tandatangan/Cap di hadapan Pendaftar (Jika berkenaanj)

Ibu Jari Kanan

( G)

PERMOHONAN MENGIKUT SEKSYEN 13 (Ditandatangani

Bahawasanya

karni, ............................................................................ (Nama penuh ibu dan tandatangan]

dan .............................................................................. '.................. (Nama penun orang yang mengaku dirinya sebagai bapa kanak-kanak dan tandatangan]

bersetuju untuk memasukkan maklumat bapa meugikut seksyen 13 Akta Pendaftaran Kelahiran dan Kematian 1957.

I (H)

TARAF KEWARGANEGARAAN KANAK-KANAK PADA KETIKA KELAHIRAN (Diisi oleh Pendaftar) WARGANEGARA MALAYSIA

,."..

D BUKAN WARGANEGARA MALAYSIA

(2)

PENGESAHAN PENDAFTAR

D BELUM DlTENTUKAN
.' ,

KEPUTUSAN PENDAFTAR BESARfPENGUASA PENDAFTAR (Seksyen 4(a) 112(1) ! 17

;·cr .
2

Dengan ini, saya mengesahkan maklumat kelahiran I kelahiran mati di atas.

........ ... .. ......... .. _." " "

c ••••••••• _c_._ •••• nc ••••••••• ,", ••••••• ··,,·········,········· •••••••••••• _ ••• _•

••••••••••

••••••

..... _ ....... _ ....... _- -_ .... _- .................

"

.........

,',

.............

Nama, Tandatangan/Cop Tarikh:

Pendaftar

(Cop dan tandatangan Pendaftar Besar/Penguasa Pendaftar) Tarikh:

JDl189J5-PNMB., KL.

DAFTARLEWATKELAHlllAN
SURAT AKUAN BIDAN SEMASA KELAIllRAN
Nama Bidan No. Mykad Alamat

KANAK-KANAK
~

. ....

- .. --_ .._-

--- -

"'

_----

.. ..

..............................................................................................................

. ..
,.

_.-

,..

-..~
~

..

.............................

..

Bahawa adalah saya yang tersebut di atas ini dengan sesungguhnya mengaku iaitu sayalah yang menjadi bidan sebagaimana kenyataan berikut :(a)(j) (ii) Nama kanak-kanak :..............................................•....... _ .

yang

hadir semasa kelahiran

kanak-kanak

Jantina: ................•...•...............................................••.••••.•..•........•.....•.. .
.

(iii) Alamat tempat lahir: ..•...•...•...••.•..•......•..•.••••.•......•.••......•••..•...... ~

.. II 'II II _ .. _•• -

(iv) Tarikh Lahir: .....................................................•.•.•................................ (b)(i) (ii) Nama Bapa: .............•.................................•.....•••.•..........•.•.................. No Mykad: ••.••...............................••.••.•..•....•....................•.................... . . . ~ ~

(iii) Bangsa Bapa: (c) (i) (ii) Nama Ibu: No Mykad:

(iii) Ba ngsa Ibu:

TandatanganjCap

Ibu Jari

Tarikh :

jpnks/06

Appendix 'A' B & D STANDING INSTRUCTION PART ONE PART NO.4

SURAT AKUAN SAKSI SEMASA KELAHlRAN

KANAK-KANAK

Nama Saksi No. MyKadl No. Dokumen Lain* Alamat

Bahawa adalah saya yang tersebut di atas dengan ini sesungguh dan sebenarnya rnengaku iaitu sayalah yang menjadi saksi yang hadir semasa kelahiran kanak-kanak sebagaimana kenyataan berikut :(i) Nama Kanak-Kanak

No.MyKadI
No. Dokumen Lain Tempat Kelahiran Tarikh Kelahiran (ii) Nama Bapa

No:MyKadi
No.Dokumen Lain Keturunan Bapa

(ii)

NamaIbu No. MyKad/ No. Dokumen Lain Keturunan Ibu

Tarikh: ( Tandatangan/Cop Ibu Jan )

'" sila kepilkan satu salinan MyKad

Appendix 'A' B & D STANDING INSTRUCTION PART ONE PART NO.4

SURAT AKUAN SAKSI SEMASA KELAHlRAN

KANAK-KANAK

Nama Saksi No. MyKadl No. Dokumen Lain* Alarnat

Bahawa adalah saya yang tersebut di atas dengan ini sesungguh dan sebenarnya rnengaku iaitu sayalah yang menjadi saksi yang hadir sernasa kelahiran kanak.-kanak sebagaimana kenyataan berikut :(i) Nama Kanak-Kanak

No.MyKadI
No. Dokumen Lain Tempat Kelahiran Tarikh Kelahiran (ii) Nama Bapa No.MyKadl No.Dokumen

Lain

Keturunan Bapa

(it)

NamaIbu No. MyKadI No. Dokumen Lain Keturunan Ibu

Tarikh :

( Tandatangan/Cop Ibu J ari )

'* sila

kepilkan satu salin an MyKad

'I

-,
SURAT AKUAN PENGHULUIKETUA KAUM
Nama Penghulu fPenggawa fKetua Kampung IKerua Kaum : .., .,.. _.. ,. __ _._.... __ ... .
~.~ .,'. "" ••.•• _ 4~ •••
po .-. ~ •• ' _ ~ --~, _ ••• •••• -. __ ••• ~ , •• _ , _ __ .'. ••

.... ,
_ •• •

. ... , __ " ..
_or ••••• , _.' •• ~ '.'

.
.

KadPengl;ilU11an ;

'" ...• , .. ,

__

.. , _

'" •__

'" _."

'"

.Alarnat fMukim:

__

'"

'"

Bahawa adalah ~aya yang tersebut nama di atas Uri dcngan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku isitu mengetahui tentang kelahiran kanak-kanak sebagaimana kcnyataan berikur : (a)

Kama kanak-kanak
Kad Pengenalan (Jika Ada)

.... "

'"''

I""

"

"

~ .. """

"

..

(HURUF BESAR)
.... " .. " ".-""" _. ~ " '"'' , r ", .. _ " .. """ "'" I ..

Jantina
Tcmpat Labir Tarikh Lahir
(b) NE1lIlB.Bspa Kad Pengenalan Bapa

............

"

"""

"

.. L"

'"

"""

•••

I.'

• ~ ••••••••

.-..... "
"

"

.. ..
'

'

"

_."
-,

~~ "

'"

'

.. ~ " .. _

'"

. ..

....~~ ..

,,_

"

'

~ -.,

Bangsa Bapa
(c) NamaIbu

Kad Pengcnalan Ibu Bangsa Ibu Says kenal kedua-dua ibu haps. ksnak-kanak ini kemna mereka tinggal di dalam daerah says dan dengan ini

saya mengesahkan bahawa kanak-kanak ini """. __, "

bukanlah seorang kanak-kHJl~ ~ bahsrudarang
kedua-dua haps yang tersebut di atas.

__

__

'_

(nama kanak-kanak)

dsri luar persekuman Tanah MelByu dan ilia adalah sejari kepada

Tarikh:

--

.. Tandatangan

L"- . .

'

...

.'

, (BMK81)

. ,-----;tr' -~-:-----;---:-T-----!.~"-:'"'---'

..-.';c_:. ',

-~ .... 1"':"'::-", .;.:.," "":--'~"'--'-_;_"""""'-~~"';__-"-'.·-A;-;LA--::.

' '7'"

7M~A::::T:-:S:::E~KA;-;'-=RAN-:-:-;-:::CG'C N:-:-O~

. NAMA

Nb'SIJiC';," ",:' NOKAD KELAHIRAN & PENGENALAN . ..' ,." .' TARI~~ .: HIR::.· WARNA

&
'.

.' SAPA
__...:.:,_._-

SIJILSIJIL KEMATrAN'{JIKA KEWARGA. MENINGGAL DrLUAR 'NEGARAAN . & PERKARA NEGERII NAMA . '" NEGERINYA
• -!I. •.. --

NO.

ISU
~:

~--::-'.'-.~.-:-

-:

-.::

.-.-

.'

',1:: .

.... ADIKBERADIK
._._.- ~1-~-"~"-" "2.

BIL
..'-:

.....~ ,:,-~,

.....

..

4 ..

"""

'.

'~."

, L·

.:'.

"

. --'.'"

'.

:,

.,.

.8.:
.- ... ~;;,<
. '... ,-_. . .
,

.:
.10.

.":-- 11:-

-'

.-- '- -.-~-c---:--' ....

-.--

.,--, _...." .-~-_,_

...

13..
.! , ..' --,'.""

. 14. 15.'
"",
".....
. '_ ' __ .~. "•. r.·_ '.
• •• '
,'; r

- -''', ..

__ •• "r. __

. __ ~6,.-:::_:__ :-:.:.:....'__~,~~.--: __ ~~,c.,_-.,. ~

~~ _,

= ..
•••••

.__

-"
-.

-.~--- ... - ..
, •• , ••••• :' •• _ • _. • r

SENARAIKAN SEMUA ADIK SERA-OIK, SAMA ADAYANGMASIH ,MENINGGAL DUNIA,SAMA ADA BERADA Of NEGARA INIATAU

'.

HIDUP ATAUYANG TELAH . Of LUARNEGARA MENGJKUT SUSUNAN UMUR~

.'

'-

~-:-den"g~r(s~ngaja' s~suatukenyata,~'m' alsu p

. Saya,rriengaku baha~a'HTakltJmClt~w~kl~rJl~~ty~ryg+~~~a,~b~H:ini,C!9alah faham benar.Saya . de~:gansepenuhnya jika 'di dalam 'member1kanmaklurn'at,-m~kluhiatini saya telah membuat

rriak? say£J'bpleh;'aPClbi1a' kesalahan, sablt

dlhukurn:

. , . :~.';;'0)

"'oem1a

.:

s~~ingb~,R~}210bo~~~j.,:B.~hj~tkJsehi~~ga_~2 bulah ataupun'" ~.edua-d~ciriY~ sek~li!iajtiJ sesliJa.i:.~enga9·j:lerunfukan dalam Seksyen " 36', Ordinar, Pelid~ftarcin Kelahirahdarlkematian 1957; i i
" ~- (.~ _ .. . ~. - :.. -,..--.:.. ~:-:.. . ": ,_ . '_'..... . . ' .. .~ . !

';
.

(ii)

Oendasehingga RM3,.OOO ataupunpe:~J~rasehingga 2 t~liu~ ataupun kedua~u~nya;sekClIi,.ia;t~ ses~ai~:~engan peruntukan qalafn Seksyen

.~24(1-)Akta~Pendaftaran;Negara,;t9~7da'n .
J',. ;. .':-~ -, ': '.~---.'-' •

:·.:-·:·f'~::...'-' !..- ", .

:~ \ ~~, "

~,

.,

'--".!~-~--

: (iii) , Denp~"~e~~,nya~RM'1:~900~t§W'~(39j~r~ $ebingga.;;2 t~h~~atau.p~~ . : ',. ~kecfua'-:cdqaflyae~a~,:,f?it~~e~qatd$~g~rf_p~runtu~arid,aICjlm.Seksyen16(1) s Ja.ctilial:,Ke~:HJa,"Bah~gicirt: m:P$.rl~,ipb~~t~ark: ..'" :

,,' ' ,~: .-.. '·r ,-~'.:'.: ..,.: .:".

.>.

:'-~ .. ;;":

.'":~.p' .' ,<;:

·r~-~":.~~:",;"",,~·:·I·::'i:~:~;~+··: :
'.:

j
[.

,j

.,~,

'r :

'. .1'"" ...

.'

:, :.
'"'1 "

. ,~.

:;,;.

.:.:Tan:d~gari·:~~rrao~()n., ·
~
j,
,

j~, -.

. ..._...~:.;. ~"1":.~.:~_:.;:...,~:. ;.._,.;~',.}~::t.. ;::. . ,; , . .. ...... ::-' ,r'

'i" '.. ~ .

"

r- .

~ :. ~,
'.,

,v,_

.. .icMU~TAH.AtKUNTUK;D'I~~T~.~~·~·~'>· '

i: .

Borang (BMK 81).:inl h~ridaklan~iii~~~akari dEmgan~~OkUIT1e~-d6kuOi~ri~a~g'b~~ikU~:~

:-t: ~",. ';': ,.... "

:?"<'~~"'~':'

~:':T~':_' ~·>:i;·r.;;;;;.;~:i'lV:'~ ::: ..~, . ,":: ':,:" t ,j

.·~r ':';< . ;
."'

-::.

. (i)

.
.

bapa:da6 .. emua' s . adik.b~radikterrriastlk;~:dik:Es'r~d'ik'~~'S.u;~at~Qp'un~~ebapd.jika'::"ti~dak', 'ben' ~uarigar:t-r~angah

Salinan fcitostatsijil-sijmkelahlrarii:dcin'ataukematianibtl

r, ,>

(ii)
,

.:

'

.. , ;'; . " r-':. :... , "r ,(iii) ,salina,n-~~linah.fotO$t~{ka'd;kad.;p·eng~~alahiDuD~pa

beradik termasuk ad,ik';qeraqil<$~iblJ seb~bm~rigapatiada'til dalc.IITfruari'gc.iri. erkehaan, :. b
" .. '-, _. -7' '.._, ,-" " .,_. __ ' • •••

Salinan~sc:ilin_ahfoto~tatsiJil sijil:,~e""Glr9:~Aegqr~an,it?u~papadcfn ;$el11l/9 . , . 'Adikb~ta~i~,te~t.J'4radik!PE!riiiiiW(.s'$.ib~ atacipu[J 's~ba~; jjka.:meniadi ~arg~[Ie~~ra ~~n~.a~ ~~ud~~:·~.[i~~ng-~:rtd~ng ,perk~fa: !rJi. ~endak8;~ah' : _dlcatlt~ar:vsebagal DPljl2. dr-l11an:gan, y,a;ng:berkenacln;'dan; :' .. . j,:.,. '." . ,'. ,," .; .,' ,. . . '. ,,-.,.:, . -r.: ......,.. +. " ".:". :,; -~ - .~. ;~ ~ .
;~.o :,... ". • .;. ,.... '. ," ,

sebab~f?e~abmengap~{tiad~!dl~4~1~.rri< '. ; 'j; ,:-. >~:~"d:F": r~·T+iL"~·'"H~'!-t,-.,.·,,:~·.;,:,

;,,>

yangp~f~enaJin~ .
r" .;,;"
r_;,; ~:.: ;;'

;;
.

qah sem~~adlk a.t~upunseb?pa~jika

"~'

.:

{- ,

·T

tiada beri sebab- ,

'

':

:.

t ~

(iv) .

Garnbar-qarnbar pernohon, ibu, bapa.idan sernuaadik beradik.berukutan .: paspot hendaklahdisusun dan diJekatkan ke dalarn senarai gambar gambar di borang:(BMK8JA} berkernbari ,: ' . ..'
.
'

SaJinan salinan fotostat hendaklah disahkan betulolehoranq-oranq kenarnaan iaitu orang yang menjadi Ahli-bagi~salah satudaripadaMajlis-MejlisBadan Jaksa Pendarnai.Penqarnal .:Undang~undang,PegawaiPerkhidmatanAwarh dalam 8ahagianl atau ill, Peqawai Bank.. Guru Besar Sekolah, Penqhulu.Ketua Masyarakat.atau pegawai dan kakitangan Jabatan Peridattaran Neqara yang bertaraf tidak kuranq dad. Pembantu Pendaftaran yang kenaI sendiriakan pemohon yang berkenaan, . . .....

;,'

i.

. BMK81A

SENARAIGAMBARIBUBAP
·KANDUNG

A, SABJEKDAN

SEMUA ADIK-BERADIK

Nama Bapa :

. Nama Ibu: No.MYKad:

N o.Dokumen Lain :

Nama Kanak .. anaklSabjek: K

. No.MyKad:
No.Dokumen Lain:
..

Nama:

Namai
N o.. yKadlSijil Lahir. . M

Nama:

No.. yKadl Sijil Lahir: M

No.MyKad/Sijil Lahir:

Nama:

Nama:

Nama:

No.. yKad/Sijil Lahir: M

No.MyK~l(IISijil Lahir:

No.MyKadlSijiI Lahir:

JPN.LMI2

JABATAN PENDAFTARAN NEGARA MALAYSIA PERMO HONAN CARIAN/CABUTAN DAFTAR KELAmRAN

Akta Pendaftaran Kelahiran dan Kernatian, [Seksyen 31 dan 321 1957

No. Permohonan

(CARlAN)

No. Perrnohonan (CABUTAN)

o
II

MAKLUMAT

PEMILIK

DAFTAR

1. No. Kad Pengenalan (Jika ada)

IIIIIIIIIII
3. Jenis Dokumen PengenalanlNegara Pengeluar

2. No. Dokumen Pengenalan (Jika ada)

IIIIIIIIIIIII
4. No. Daftar Kelahiran

I
5. Tarikh Kelahiran

IIIIIIIIIIIIIIII

[IJ/[IJ/I
Hari

Bulan

IIII
Tahun

6. Nama Penuh

7. Jantina

I [il]Lelaki I

ru

8. Tempat, Daerah dan Negeri Kelahiran Perempuan

I I

9. Pejabat Di mana Kelahiran DidafLarkan

10. No. Dokumen Pengenalan Bapa (Jika ada)

H. Jenis Dokumen Pengenalan Bapa/Negara

Pengeluar

IIIIIIIIIIIII
12. Nama Penuh Bapa

I
Ibu/Negara Pengeluar

13. No. Dokumen Pengcnalan Ibu (Jika ada)

14. Jenis Dokumen Pengenalan

IIIIIIIIIIIII
15. Nama Penuh Ibu

o
I

I
sahaja)

TUMPUAN

CARlAN

(Untuk permohonan car-ian daftar

kelahiran

16. Pejabat Di mana Kelahiran Didaftarkan

IIIII
Tahun

17. Tabun Pendaftaran

IIIII
Tahun

IIIII
Tahun

MAKLUMATDANAKUANPEMOHON 18. No. Dokumen Pengenalan 19. Jenis Dokumen Pengcnalan/Negara Pengeluar

IIIIIIIIIIII

20. Nama Penuh

I
I

21. Alarnat

II
I

IIIIII I
I

22. Poskod

23. Bandar

24. Negeri

I
25. Hubungan Dengan Pemilik Daftar (Jika bukan Pernilik)

I
26. Sebab-Sebab Memohon

I
Dengan ini saya membuat akuan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar dan betul

...........................................
Tarikh KEPUTUSAN PERMOHONAN

........................................................
Tandatangan/Cap Ibu Jari Kanan

, ..

27. Keputusan

................................................................................ ..................................................................
,

.................................................................................

Nama, Tandatangan dan Cop Rasmi Pegawai Yang Meluluskan

...............................................................................................

28. Tarikh

OJ/OJ/I

Har;

Bulan

IIII
Tahun

MAKLUMAT

BAYARAN CARlAN

10

MAKLUMAT

BAYARAN CABUTAN

AKUAN PENERIMAAN

SIJIL

29. Diterirna oleh : Nama Penerima No. Dokumen Pengenalan Tandatangan Tarikh
JD00212J-PNMB., K.L.

.......... ................................................................
,

.....................................................

...........................................

...........................................................
,

.........................................................................................
: ............................
,

.............

..........................................................................

CABUTANDAFTARSEKOLAH
Saya PengetuafGuru Daerah Besar Sekolah Negeri Kad Pengenalan No:

JPN-DL5

. . dengan

ini memberi kenyataan mengikut rekod daftar sekolah yang dikehendaki berkenaan dengan kanak-kanak
sebagaimana yang tercatat di bawah ini:1.

No. Kemasukan mengikut daftar sekolah: Nama penuk kanak-kanak: Jantina: Tarikh Lahir: Tempat Lahir: No. Sijil Kelahiran dan tempat daftamya (jika ada):

.. . . .
.

2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11.

Tarikh masuk sekolah: DarjahlTingkatan sekarang:

.. . .. ~ . .

Nama bapa/penjaga: Nama ibu/penjaga:

Alamat kediaman mengikut daftar sekolah:

Tandatangan Pengetua/Guru

Besar Sekolah

Nama(Dengan

Huruf Besar)

Cop Sekolah

Barangsiapa yang dengan sengaja membuat sesuatu kenyataan palsu, maka perbuatan atau perlakuannya itu adalah terjurus kepada menolong atau bersubahat dengan pesalah dan dengan itu adalah melakukan suatu kesalahan dibawah Peraturan Pendaftaran Negara, 1960 yang mana boleh diseksa dengan penjara selama tempoh yang boleh sampai 2 tahun atau boleh dikenakan denda sehingga RM 3000.00 atau kedua -duanya sekali.
jpnl<sj06

.,t,...
.
L

."

~. .
_.-

,
. :" . . "-,.'

.
','-

..
'

.".

.,
'

'

.,1, •••

SuRAl' AiillAN'BAGii{ANAK-KAN~Y~G:
_.'--

'.

':.

'.

:r

, .':TmAK'PERNAH BERsEKOLAH .
• ," c'
C"·· L •

..:Z~~·:':~=~i::~'·;~~~~:::::~:.~~~:;:::~::::~ .•.•• P~g~~I&ang;.K~~aaq~(te~~." ...

ISichmg (ParigJiIDaJ;Datok·EtripatlK:etuaKaririr I

.~

'D~wan" ) .J~.
"

piridarqaib~ .'kaVt';iSari : ~~~.;u ...~~:;.~.;~:~.~,~·~.:.~:.~ ....u.~~:;.,.;·~.u~.~~_~:.': ...: .:

~

·beralamat

~ ~ : _.~ ..•....
'0'

.. ·.c•••••••••••••••••••••••• . ~.
"-.

~.:_~ •••••.••••••••••••

·menges3bbD,.

•.. ~:)::~~·S·~7t:~.~~~j~~:~·:=:=-;:~-~;; ..••.•. ~....•.

...__....._ ...~~.;_ ..~~....mengiknt"biLSijil' ~.Kelahiran

.:..~~~~· __ ....,...... ~,._~..~~~.~ ...,..~~~~~,~~.":·~'1~:::~~ ~pmln~~" ...~~.~:~: ·~~_h~.~: _ ...; ..... ...., ...~ "1~"J,.'
t: ·CabutaIi.···

. .s~tetaJ:i··· . 'disi~at,

. sebeiiaID~'"

~•••••• :,~:,_;_.~.; ..

•••••• _

.kanak-kanak

.. ' ',':beni~a

: ". ::.:~:

..;:~:~~:::2::~i~~:.~:t:~_.~.~~I~~~u~/·.~ ...... _ .
SlJil . Kelahiran.' No::,' .... ::', .
7,'
--. I'

. ;,-'_' ..

.-.....

",-"

- .' • .•

·Tin'lwitangan:=~N . .. .
.' r •.••.•.•••

..-

_••• _

• .'-:

-.-_ .._ ..r •

e,

~.

,"

-.

.,'aIIIa, .':. ", ., ,

-, . COp:Rasmi:··.·

(dengan humf. besarJ. .....-..•_.,_.•.-_..•..-.•_ ...•... _-- •._. ~ -': . .'_'. :', • •. ,. ••••• :, •

'.', . ,'- . :'. - :.':~',.' ........: .. :....': .' .':' ..; :

'. _'.'_ r__ ••

<,_,'" :

:.

.. ' .,~.
:. ~ -L • •

._

'"

.'

...........

~ .. - .........

-~:-

... - ......

- .. ---:"'-

.. -~

.. -

.. :"';,..;.-

... '"r ...... ;.;,'--

t.

...

." . ';.:: ..

:
.:

..
, ,~

'.' ..
,_:'-" ••• : l •

.
',~ ." •. : _

· Tarjlffi): .:

. . ....~- •.-

.'" .... ~.... -:o--~

.... ..~ ~-:---:"'.':'-.-

.-

...- .. ~- --- .... ":~.. - .. -:- ..

-.
.-'._

"_."-

..
,
'

-:".

:.
• .' ~-.

..
• _ • _. T _. .' ..' '.":_ •••••

.
".'~

~.. .
_ •

~:
1990 atau boleh-dikenakan ~

~~~
_ _ •

yang mana boleh ,dis~lc$a deil.gan penjara selma teinpoh y$lg boleh -sampai' 2 tahUJ] .: ' .. - -." ' .. :~·c:, r: ... '~'",:'~'-,,'.-:' .\, ..... -. ,":'.:~~, -:"'1:,_":' ..: ·:_.·.:··::-··~·.>·c:::-'-':~'. :~... _'·:-·,.-.··r:_.·'. r.
.'

denda,sehi#gga~R;M3:,OOO"/_;~kedUa-4~Ya ... : . - .. ...... ':.: ~, .

~.;

.:

.,'

~;:;

'.-

..

. ..
-

se.kriJi-:'::.- ,'; .'.:.

..
"

..

....
.

:.J"/

. .. -' _.
' '

'Dll-hanim

.....
. -(...ri; ~'~' ." . .....

.-.,

'--

,'.:.;.

,.'. :
;.~.

...

-:

::.'

'.'

'.-' :.r; .
..' .. ,
- ..

,.~.* poto~g,manaya~{ffd3kberken~
-, ' ~. .

,',

...~

.. :::.: '.'..: ,:~"'::'..;.;. .:

. :-.. -. .~..
», ~ ••• ' ••

..
• ,

....
....

'., ..

".:.~.~~.-~J~~ -~ .~ '.'-'-:.-....
. '. . -~'

~
..._

....

-': .

'.

~ -

. '._ ..

'
'

;.

.- ~.: .:.. -' .. . -. ' ,;,0.:.,'_ .....': ... " ...,:-:

"_

~~

~
.' .,."

-.

.. ..
.' '

'

.. :..

.: .

~.
,

". =. ~: .'

'.

.:

:-~;. '..
:

.
... ..:,'

..
:•• "~I' :'"

','

"',

....
r.. .

_ .... ,.

-.

'.

v."

.-

.' -

'-

JPN.LM27 SURAT AKUAN BERKANUN PERMOHONAN PENDAFTARAN LEWAT KELAHIRAN Saya I Kami* i ii yang beralamat di sebagai orang / orang-orang+ kanak-kanak yang bernama lelaki / perempuan* yang lahir pada ialah anak kepada
(Nama penuh ibu}

No. Dokumen Pengenalan No. Dokumen Pengenalan

. . .

yang layak memberi maklumat

mengikut

seksyen 7(2) Akta .

Pendaftaran Kelahiran dan Kernatian 1957 (Akta 299) sesungguhnya mengaku bahawa kelahiran

bertempat di No. Dokumen Pengenalan No. Dokumen Pengenalan

.. . .

dan
(Nama penuh bapa)

belum pernah dilaporkan kepada Pendaftar Kelahiran dan Kematian. Oleh itu, saya I kami* memohon supaya maklumat kelahiran yang dicatatkan kanak-kanak, maklumat ibu dan maklurnat bapanya yang

sebagairnana

di dalarn borang JPN.LMOI bertarikh

dikemukakan bersarna-sama ini didaftarkan mengikut seksyen 12(1) Akta. Sebab-sebab rnengapa kelahiran ini lewat dilaporkan adalah seperti berikut:

Saya / Kami* membuat akuan dengan penuh kepercayaan bahawa semua maklumat yang saya I kami* catatkan di dalarn borang tersebut adalah benar serta menurut peruntukan-peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960. Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya
(1)
(Nama pemaklum pertama]

diakui oleh yang tersebut di atas iaitu:

.
(No. Dokumen Pengenalan) (Tandatangan}

(2)
(Nama pemaklum kedua}

.
(No. Dokumen Pengenalan) {Tandatangan]

di di dalam negeri pada haribulan tahun

. . . Di hadapan saya,

(Tandatangan Catalan:

Yang Dipertua Mahkamah Tengah, Pengadil Pesuruhjaya Sumpah}

atau

* Potong

di mana tidak bcrkenaan.

JS700B07-PNMB .• K.L.