[

………………, .. …………….. 2024 M

…. …………… 1445 H
Hal : Isbath nikah
Kepada Yth
Ketua Pengadilan Agama Solok
di
Solok
Assalamu’alaikum wr. wb
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................ BIN.........

Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tempat tinggal :
HP/email :
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon I ( Nama Suami)

Nama : ............................ BINTI.........

NIK :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tempat tinggal :
Hp/ email :
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon II (Nama Istri)

1. Tanggal pernikahan :
2. Tempat pernikahan :
3. Nama Wali nikah :
4. Hubungan pemohon II dengan wali nikah
1. Ayah kandung
2. Kakek
3. Paman
4. Saudara laki-laki
5. Berwali kepada :…………………………..
6. Dan lain-lain (……………………………….)
5. Nama Penghulu nikah :
6. Nama Saksi nikah saat pernikahan berlangsung
1……………………….
2. ………………………
7. Mahar :
8. Status sebelum menikah:
1. Janda/Duda (Akta Cerai)
2. Jejaka/Perawan
9. Identitas anak jika sudah ada :
1. Nama Anak :………………………….
2. Tempat tanggal lahir anak :………………………….
Syarat-syarat pengajuan Itsbath Nikah Prodeo (Cuma-Cuma)
1. KTP Suami dan Istri
2. KK (jika sudah ada)
3. KTP(saksi, wali nikah dan penghulu)
4. SKTM (Surat Keterangan Tidak Mampu)
5. Akta Cerai ( bagi yg sudah pernah menikah)
Dulu menikah dari pada akta cerai bagi perempuan tidak diterima bagi laki-laki
istri pertama jadi terlawan
6. Surat Keterangan Meninggal Dunia
Anak atau saudara alm yang meninggal dunia jadi Terlawan