SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

2.

a
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.

Nama Lengkap
Tempat dan Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat
Nama Lengkap
Tempat dan Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perempuan :

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Nama Lengkap
Binti
Tempat dan Tanggal Lahir
Warganegara
Agama
Pekerjaan
Alamat

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

Yang akan menikah dengan seorang laki-laki :

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Nama Lengkap
Bin
Tempat dan Tanggal Lahir
Warganegara
Agama
Pekerjaan
Alamat

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

Wali nikahnya adalah 1) Wali Nasab / 2.) Wali Hakim *)

1).

2).

a
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.

Nama Lengakp
Bin
Tempat dan Tanggal Lahir
Hubungan Wali
Warganegara
Agama
Pekerjaan
Alamat
Nama Lengkap
Jabatan
KUA Kecamatan

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

Alasan Wali nikahnya waki hakim karena; Habisnya wali atau Tidak ada wali/Tidak Diketahui Tempat tinggalnya /MenIkahnya
wali / sedang menjalani hukuman yang tidak dapat di jumpai / Gangguan kesehatan kejiwaan / sedang Ihrom / Walinya non
muslim /walinya adlal / Alasan lainnya yang Di benarkan Hukum .**) Sesuai dengan ketentuan kompilasi Hukum islam pasal 23
dan PMA No. 30 Tahun 2005.
Demikian Surat pernyataan ini di buat,untuk digunakan sebagaimana mestinya.
,
Kami yang menyatakan:

Wali Nikah,

(..)

1.(..)

2.()
Mengetahui:
Kepala Desa / Kel :