Pekerjaan : .. Alamat : .. ..
2. Nama Umur
: :
Pekerjaan : .. Alamat : ..
Berdasarkan keterangan dari para ahli waris yang tecantum dalam surat Pernyataan Bersama Ahli Waris bahwa Almarhum / ah Semasa hidupnya Almarhum/ah
menikah dengan (Masih Hidup / Almarhum/ah ) dari hasil pernikahannya tersebut mempunyai / tidak mempunyai anak kandung sebagaimana yang tercantum didalam surat Pernyataan Bersama Ahli Waris. Demikian kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan atau intimidasi dari pihak manapun, berdasarkan keterangan dari para ahli waris dan segala akibat HUKUM yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab para ahli waris sepenuhnya.
Tanda Tangan Kedua Orang Saksi 1. Ketua Rukun Tentangga (RT) 2. Ketua Rukun Warga ( RW)
______________________________
_____________________________