SURAT PERMOHONAN PEMBLOKIRAN

Kepada
Kepala Kantor Pertanahan Kab. Tangerang,
Di Tempat.

Perihal : Permohonan Pemblokiran Sertifikat

Lampiran : 2 (dua) berkas

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Hj.ENUNG NURRJANAH

Tempat/Tgl. Lahir : TANGRANG. 03-03-1948
Pekerjaan : Pensiunan Kepala Sekolah SD
Alamat : Kp.Cariu Rt.005/001 Desa. Talagasari kec Balaraja Kab
Tangerang Provinsi Banten
Nomor KTP : 3603014303480002
Ahli waris dari(*) : LUTFI NURDIN

Dengan ini menerangkan, bahwa :

saya adalah pemilik tanah dan bangunan SHM No. 00993, Kampung Cariu Rt.005/001,
Desa. Talagasari seluas 671 m2 (enam ratus tujuh satu ) yang terletak di Propinsi Kab
tangrang, , , setempat dikenal sebagai tempat tinggal / rumah tercatat atas nama saya.

sertifikat saya tersebut sekarang ini telah disalahgunakan oleh seseorang yang bukan
hak milik dari sertipikat atas nama: Hj.NURJANAH. dan khawatir sertifikat saya
tersebut terjadi hal-hal yang tidak di inginkan oleh orang yang tidak bertanggungjawab.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas dengan ini saya mengajukan blokir atas
sertifikat saya tersebut diatas.

Demikian surat permohonan blokir ini saya ajukan dengan sebenarnya, atas perhatian
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Tangerang, 16 juli 2018

Hj.ENUNG NURRJANAH
 SURAT PERMOHONAN PEMBLOKIRAN

Kepada
Kepala Kantor Pertanahan Kab. Tangerang,
Di Tempat.

Perihal : Permohonan Pemblokiran Sertifikat

Lampiran : 2 (dua) berkas

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : H.TASRIPIN
Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang. 27-08-1945
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Kp.Cariu Rt.005/001 Desa. Talagasari kec Balaraja Kab
Tangerang Provinsi Banten
Nomor KTP : 3603012708450001
Ahli waris dari(*) : LUTFI NURDIN

Dengan ini menerangkan, bahwa :

saya adalah pemilik tanah lahan kosong SHM No. 00361, Kampung Cariu Rt.005/001,
Desa. Talagasari seluas 1.018 m2 (seribu delapan belas ) yang terletak di Propinsi Kab
tangrang, , , setempat dikenal sebagai tempat Lahan kosong tercatat atas nama saya.

sertifikat saya tersebut sekarang ini telah di salahgunakan oleh seseorang yang bukan
hak milik dari sertipikat atas nama: H.TASRIPIN . dan khawatir sertifikat saya tersebut
terjadi hal-hal yang tidak di inginkan oleh orang yang tidak bertanggungjawab.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas dengan ini saya mengajukan blokir atas
sertifikat saya tersebut diatas.

Demikian surat permohonan blokir ini saya ajukan dengan sebenarnya, atas perhatian
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Tangerang, 16 juli 2018

H.TASRIPIN