Nama : Alamat : Adalah orangtua/wali dari: Nama siswa : Kelas : Nama Sekolah
Alamat sekolah : Menguasakan kepada kepala sekolah/bendahara untuk mengambil/mencairkan dana BSM/PIP secara kolektif di lembaga penyalur. Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagai mestinya