Perihal : Mohon Dinikahkan

Dengan Wali Hakim

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Banyuasin II

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ratna

Tempat/Tgl.Lahir : Sungai Batang, 01 Januari 2002
Kebangsaan/Agama : Indonesia
Pekerjaan : Turut Orang Tua
Tempat Tinggal : Sungai Tanggok Rt.03 Dusun IV
Desa Muara Sungsang
Status : Perawan

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak semoga berkenan menikahkan saya
dengan seorang laki-laki bernama : Gunawan Saputra dengan mas kawinnya (mahar) berupa
Seperangkat Alat Sholat dari saya ridho dunia dan akhirat.

Adapun alasannya sebagai berikut :

1.- Ayah Telah Meninggal
2.- Tidak Ada Wali Nasab Lainnya
3.- Paman Tidak Ada

Demikian permohonan saya semoga dapat dimaklumi atas pertimbangan dan perkenan Bapak
sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Saksi-saksi Wassalam
Pemohon
1. …………………….. (...................................)

2. …………………….. (....................................)

Ratna

Mengetahui:
Nomor :
Tanggal :
KEPALA DESA MUARA SUNGSANG
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ratna

Tempat/Tgl.Lahir : Sungai Batang, 01 Januari 2002
Kebangsaan/Agama : Indonesia
Pekerjaan : Turut Orang Tua
Tempat Tinggal : Sungai Tanggok Rt.03 Dusun IV
Desa Muara Sungsang
Status : Perawan

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak semoga berkenan menikahkan saya
dengan seorang laki-laki bernama : Gunawan Saputra dengan mas kawinnya (mahar) berupa
Seperangkat Alat Sholat dari saya ridho dunia dan akhirat.

Adapun alasannya sebagai berikut :

1.- Ayah Telah Meninggal

2.- Tidak Ada Wali Nasab Lainnya
3.- Paman Tidak Ada

Demikian pernyataan ini saya buat semoga dapat dimaklumi atas pertimbangan dan perkenan
Bapak sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Saksi-saksi Wassalam
Pemohon
1. …………………….. (...................................)
Materai
2. …………………….. (....................................) 6000

Ratna

Mengetahui:
Nomor :
Tanggal :
KEPALA DESA MUARA SUNGSANG

………………………………..
Perihal : Mohon Dinikahkan
Dengan Wali Hakim

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Banyuasin II

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Kardina Wati

Tempat/Tgl.Lahir : Muara Telang, 28 Agustus 1999
Kebangsaan/Agama : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Tempat Tinggal : Parit 05 Rt. 09 Dusun II Desa Teluk Payo
Status : Perawan

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak semoga berkenan menikahkan saya
dengan seorang laki-laki bernama : Saturding bin Madong dengan mas kawinnya (mahar)
berupa Emas ¼ Gram dari saya ridho dunia dan akhirat.

Adapun alasannya sebagai berikut :

1.- Ayah Telah Meninggal
2.- Paman Tidak Ada
3.- Tidak Ada Wali Nasab lainnya

Demikian permohonan saya semoga dapat dimaklumi atas pertimbangan dan perkenan Bapak
sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Saksi-saksi Wassalam
Pemohon
1. …………………….. (...................................)

2. …………………….. (....................................)

Kardina Wati

Mengetahui:
Nomor :
Tanggal :
KEPALA DESA TELUK PAYO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Kardina Wati

Tempat/Tgl.Lahir : Muara Telang, 28 Agustus 1999
Kebangsaan/Agama : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Tempat Tinggal : Parit 05 Rt. 09 Dusun II Desa Teluk Payo
Status : Perawan

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak semoga berkenan menikahkan saya
dengan seorang laki-laki bernama : Saturding bin Madong dengan mas kawinnya (mahar)
berupa Emas ¼ Gram Emas dari saya ridho dunia dan akhirat.

Adapun alasannya sebagai berikut :

1.- Ayah telah Meninggal

2.- Paman tidak ada
3.- Tidak ada wali nasab lainnya

Demikian pernyataan ini saya buat semoga dapat dimaklumi atas pertimbangan dan perkenan
Bapak sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Saksi-saksi Wassalam
Pemohon
1. …………………….. (...................................)
Materai
2. …………………….. (....................................) 6000

Kardina Wati

Mengetahui:
Nomor :
Tanggal :
KEPALA DESA TELUK PAYO

………………………………..
Perihal : Mohon Dinikahkan
Dengan Wali Hakim

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Banyuasin II

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl.Lahir :
Kebangsaan/Agama : Indonesia
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Status :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak semoga berkenan menikahkan saya
dengan seorang laki-laki bernama :................................................................. dengan mas
kawinnya (mahar) berupa ................................. dari saya ridho dunia dan akhirat.

Adapun alasannya sebagai berikut :

1.-
2.-
3.-

Demikian permohonan saya semoga dapat dimaklumi atas pertimbangan dan perkenan Bapak
sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Saksi-saksi Wassalam
Pemohon
3. …………………….. (...................................)

4. …………………….. (....................................)

.........................

Mengetahui:
Nomor :
Tanggal :
KEPALA DESA ........................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl.Lahir :
Kebangsaan/Agama : Indonesia
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Status :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak semoga berkenan menikahkan saya
dengan seorang laki-laki bernama : ............................................................ dengan mas kawinnya
(mahar) berupa ........................... Emas dari saya ridho dunia dan akhirat.

Adapun alasannya sebagai berikut :

1.-
2.-
3.-

Demikian pernyataan ini saya buat semoga dapat dimaklumi atas pertimbangan dan perkenan
Bapak sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Saksi-saksi Wassalam
Pemohon
3. …………………….. (...................................)
Materai
4. …………………….. (....................................) 6000

.........................

Mengetahui:
Nomor :
Tanggal :
KEPALA DESA........................

………………………………..