SURAT PERNYATAAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : YAYAN
Bin : MINTRA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Karawang, 11-04-1984
Warganegara/ Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Balong Jambe RT.002 RW. 011
Desa Rengasdengklok Utara Kecamatan Rengasdengklok
Kabupaten Karawang

Pada Hari RABU Tanggal 14 Bulan 01 Tahun 2015

Bertepatan dengan Tanggal Bulan Tahun 1444 H.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah melangsungkan Akad Nikah, syah secara Agama
dan Walinya dan kedua saksi, dengan seorang wanita :
Nama Lengkap : ENDAH
Bin : KATA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Karawang, 10-09-1983
Warganegara/ Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Balong Jambe RT.002 RW. 011
Desa Rengasdengklok Utara Kecamatan Rengasdengklok
Kabupaten Karawang

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dan saya tandatangani dengan sebenar-benarnya dan
agar maklum kepada yang berkepentingan.

Rengasdengklok, 14-01-2015

Wali Yang membuat pernyataan/ Suami

KATA YAYAN

ISTRI

ENDAH

1. SAKSI I : ........................... ( ............................... )

2. SAKSI II : ........................... ( ............................... )

 SURAT PERNYATAAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Bin :
Jenis Kelamin :
Tempat tanggal lahir :
Warganegara/ Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada Hari ............ Tanggal ........ Bulan .......... Tahun ............

Bertepatan dengan Tanggal...................Bulan..................Tahun ......... H.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah melangsungkan Akad Nikah, syah secara Agama
dan Walinya dan kedua saksi, dengan seorang wanita :
Nama Lengkap :
Bin :
Jenis Kelamin :
Tempat tanggal lahir :
Warganegara/ Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dan saya tandatangani dengan sebenar-benarnya dan
agar maklum kepada yang berkepentingan.

...................................,...........................

Wali Yang membuat pernyataan/ Suami

.................................. .................................................

ISTRI

...................................

3. SAKSI I : ........................... ( ............................... )

4. SAKSI II : ........................... ( ............................... )