PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN JAYAKERTA
KEPALA DESA KEMIRI
JL.Raya H. Sanipan No. 1223 Kode Pos 41352
KARAWANG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 412 / 47 / V / 2023 / Ds

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Kemiri kecamatan Jayakerta
kabupaten karawang.dengan ini menerangkan bahwa :

No Nama Nik Tgl lahir Status L/P Ket

1 DASUN 3215220908860002 09-08-1986 KEPALA KELUARGA L SAKIT
2 YENI JAELANI 3215225110780001 11-10-1978 ISTRI P

Nama tersebut diatas benar penduduk Desa Kemiri, Kec. Jayakerta Kab. Karawang
yang beralamat di dusun Karajan RT 020/004 Desa Kemiri Kecamatan Jayakerta Kabupaten
Karawang, Menurut Penelitian dan pengetahuan kami bahwa orang tersebut benar-benar
keluarga tidak mampu dan atas nama : DASUN sedang/akan dirawat di RSUD
KARAWANG .

Kami bertanggung jawab penuh atas keabsahan data ini dan apabila di kemudian hari
terbukti bahwa data yang di sampai kan tidak benar,maka kami bersedia untuk di proses
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat dengan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan pengajuan rekomendasi pelayanan jaminan kesehatan Karawang Sehat.

TKSK Kemiri, 11 Mei 2023

KECAMATAN JAYAKERTA KEPALA DESA KEMIRI

MA’MUN AJID,S.Pd H. S A L W A N I

Mengetahui :
CAMAT JAYAKERTA

...............................
NIP .