Anda di halaman 1dari 1

KLINIK UTAMA KLINIK UTAMA KLINIK UTAMA

Medika Antapani Medika Antapani Medika Antapani


IZIN NO : 445/5220-Dinkes/04-SIKU/VI/12 IZIN NO : 445/5220-Dinkes/04-SIKU/VI/12 IZIN NO : 445/5220-Dinkes/04-SIKU/VI/12
Jl. Purwakarta No.3 Telp. (022) 7101885 – 7200736 Jl. Purwakarta No.3 Telp. (022) 7101885 – 7200736 Jl. Purwakarta No.3 Telp. (022) 7101885 – 7200736
Antapani – Bandung Antapani – Bandung Antapani – Bandung

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang Bertanda tangan di bawah ini, dokter Klinik Yang Bertanda tangan di bawah ini, dokter Klinik Yang Bertanda tangan di bawah ini, dokter Klinik
Utama Medika Antapani menerangkan bahwa : Utama Medika Antapani menerangkan bahwa : Utama Medika Antapani menerangkan bahwa :

Nama : …………………..………………….. Nama : …………………..………………….. Nama : …………………..…………………..


Umur : ………… Th. L P Umur : ………… Th. L P Umur : ………… Th. L P
Pekerjaan : …………………………………........ Pekerjaan : …………………………………........ Pekerjaan : …………………………………........
Alamat : ……………….…………………...… Alamat : ……………….…………………...… Alamat : ……………….…………………...…
……………………….……………… ……………………….……………… ……………………….………………
Perlu mendapat istirahat karena sakit selama …... Perlu mendapat istirahat karena sakit selama …... Perlu mendapat istirahat karena sakit selama …...
……………… hari mulai tanggal ……………… ……………… hari mulai tanggal ……………… ……………… hari mulai tanggal ………………
s/d ……………………… s/d ……………………… s/d ………………………
Demikian agar yang berkepentingan menjadi Demikian agar yang berkepentingan menjadi Demikian agar yang berkepentingan menjadi
maklum maklum maklum

Bandung, ……………………… Bandung, ……………………… Bandung, ………………………


Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa,

………………….. ………………….. …………………..

Anda mungkin juga menyukai