KLINIK UTAMA KLINIK UTAMA KLINIK UTAMA

Medika Antapani Medika Antapani Medika Antapani

IZIN NO : 445/5220-Dinkes/04-SIKU/VI/12 IZIN NO : 445/5220-Dinkes/04-SIKU/VI/12 IZIN NO : 445/5220-Dinkes/04-SIKU/VI/12
Jl. Cipedang Lasdam No.1A, RT.1/RW.5, Menteng, Jl. Cipedang Lasdam No.1A, RT.1/RW.5, Menteng, Jl. Cipedang Lasdam No.1A, RT.1/RW.5, Menteng,
Indramayu, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Indramayu, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Indramayu, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus
Ibukota Jakarta 10310 Ibukota Jakarta 10310 Ibukota Jakarta 10310

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang Bertanda tangan di bawah ini, dokter Klinik Yang Bertanda tangan di bawah ini, dokter Klinik Yang Bertanda tangan di bawah ini, dokter Klinik
Utama Medika Antapani menerangkan bahwa : Utama Medika Antapani menerangkan bahwa : Utama Medika Antapani menerangkan bahwa :

Nama : …………………..………………….. Nama : …………………..………………….. Nama : …………………..…………………..

Umur : ………… Th. L P Umur : ………… Th. L P Umur : ………… Th. L P
Pekerjaan : …………………………………........ Pekerjaan : …………………………………........ Pekerjaan : …………………………………........
Alamat : ……………….…………………...… Alamat : ……………….…………………...… Alamat : ……………….…………………...…
……………………….……………… ……………………….……………… ……………………….………………
Tindak lanjut pemeriksaan / kontrol : Y/T……… Tindak lanjut pemeriksaan / kontrol : Y/T……… Tindak lanjut pemeriksaan / kontrol : Y/T………
Perlu mendapat istirahat karena sakit selama …... Perlu mendapat istirahat karena sakit selama …... Perlu mendapat istirahat karena sakit selama …...
……………… hari mulai tanggal ……………… ……………… hari mulai tanggal ……………… ……………… hari mulai tanggal ………………
s/d ……………………… s/d ……………………… s/d ………………………
Demikian agar yang berkepentingan menjadi Demikian agar yang berkepentingan menjadi Demikian agar yang berkepentingan menjadi
maklum maklum maklum

Jakarta, ……………………… Jakarta, ……………………… Jakarta, ………………………

Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa,

………………….. ………………….. …………………..