Pemerintah Kabupaten Tegal

Dinas Kesehatan
PUSKESMAS Puskesmas Kalibakung
KALIBAKUNG Alamat: Jln Raya Kalibakung – Balapulang Telp :

Nomor : / / 2013 Kalibakung , 2013

Lampiran :
Perihal : Pengiriman penderita

Kepada Yth :
Direktur RS...............................

Ts. dr. Spesialis ........................

Di .............................................

Bersama ini kami kirimkan / konsultasi penderita

Nama :....................................................................................................................

Umur :....................................................................................................................

Alamat :....................................................................................................................

Dengan Keadaan :....................................................................................................................

Telah diberi :....................................................................................................................

Mohon pengobatan / perawatan lebih lanjut.

Demikian atas bantuannya kami sampaikan terimakasih.

Dokter Puskesmas Kalibakung

dr. Alimiyati
NIP 19680405 200701 2021
 Pemerintah Kabupaten Tegal
Dinas Kesehatan
PUSKESMAS Puskesmas Kalibakung
KALIBAKUNG Alamat: Jln Raya Kalibakung – Balapulang Telp :

RUJUKAN LINTAS PROGRAM

No. Rujukan
Kepada Yth Pengelola :

Bersama ini kami mohon konsul dan atau penanganan lebih lanjut penderita :
Nama :
Umur :
Alamat :
No. RM :
Diagnosa :
Mohon dilakukan Pemeriksaan :
Demikian atas kerjasama sejawat kami sampaikan terima kasih, serta mohon informasi selanjutnya
Kalibakung, ..................
Salam Sejawat

.........................

Pemerintah Kabupaten Tegal

Dinas Kesehatan
PUSKESMAS Puskesmas Kalibakung
KALIBAKUNG Alamat: Jln Raya Kalibakung – Balapulang Telp :

RUJUKAN LINTAS PROGRAM

No. Rujukan
Kepada Yth Pengelola :

Bersama ini kami mohon konsul dan atau penanganan lebih lanjut penderita :
Nama :
Umur :
Alamat :
No. RM :
Diagnosa :
Mohon dilakukan Pemeriksaan :
Demikian atas kerjasama sejawat kami sampaikan terima kasih, serta mohon informasi selanjutnya
Kalibakung, ..................
Salam Sejawat

.........................
 UMPAN BALIK HASIL RUJUKAN

Kepada Yth Pengelola :

Bersama ini kami kirimkan hasil pemeriksaan lebih lanjut penderita :

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Rekam medik :
Diagnosa :
Hasil :
Demikian atas kerja samanya , kami sampaikan terima kasih.

Kalibakung ,.............................
Salam Sejawat

.......................

UMPAN BALIK HASIL RUJUKAN

Kepada Yth Pengelola :

Bersama ini kami kirimkan hasil pemeriksaan lebih lanjut penderita :

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Rekam medik :
Diagnosa :
Hasil :
Demikian atas kerja samanya , kami sampaikan terima kasih.

Kalibakung ,.............................
Salam Sejawat

.......................