PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIDAMULYA
Jl. Raya Sidamulya Kec. Wanasari Kab. Brebes 52252
Email : puskesmas_sidamulya9503@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO. .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkanbahwa :

Nama : .....................................................................
Tanggal lahir : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................

Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Swab/Swab RT PCR pada

tanggal .......... dengan hasil ............... dan selama masa observasi
ditemukan / tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (COVID- 19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT /
TIDAK SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya danmohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidamulya, ..........................2020

Pemeriksa, Kepala Puskesmas Sidamulya

(______________________) dr. Agus Nawawi

NIP. 196601292014011001