PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jl. Kesehatan No. 09 Desa Buntrn Barat – Ketapang
Sampang ( 69261)
Website :www.pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id Email : puskesmas.buntenbarat@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 445/ /434.203.200.21/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Bunten Barat Dinas Kesehatan
Kabupaten Sampang, menerangkan dengan sebenarnyadan telah memeriksa secara teliti
seseorang dengan

Nama :…………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………

BAIK KESEHATANNYA :……………………………………

TIDAK BAIK KESEHATANNYA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Sampang,…………………..20

Dokter yang memeriksa

foto
3x4

dr. FATIMATUS ZAHROH

hasil pemeriksaan:

visus : OS………OD………….
Mata :………………………….
Telinga :………………………….
Gol. Darah :………………………….
Tekanan :…………….mmHg
Tinggi badan :…………….Cm
Berat badan :…………….Kg
Ket: surat keterangan sehat ini berlaku I bulan