PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
Jl. Hamid Rusdi No. 84 Pagak Telp (0341) 311002
Email: puskesmaspagak@gmail.com
Malang - 65168

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB BIAYA PERAWATAN

DI UPT PUSKESMAS PAGAK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :..

Menyatakan Pagak, 20 bertanggung jawab terhadap

pembiayaan pasien : Yang membuat pernyataan

Nama :

( )

..
Umur :.
Alamat :..
Diagnose :...
Dengan menggunakan status UMUM

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila di tengah perawatan

pasien, ternyata saya ingin menggunakan kartu BPJS/JAMKESMAS/KIS/ASKES/ASURANSI
SEJENISNYA yang disebutkan, maka kartu yang disebutkan tetap TIDAK BISA DIGUNAKAN
dikarenakan persetujuan awal pasien datang dengan biaya umum. Surat persetujuan ini saya
buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar digunakan sebagaimana mestinya.