PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DADAPKUNING
Jl. Raya Dadapkuning, No.32, Tlp.(031) 7990510,
email: pusk.dadapkuning@gmail.com
GRESIK 61171

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
Nomer Identitas : ……………………………………………………………………………………..
Selaku Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak ……………………………………………….. dari pasien atas :
Nama : ……………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………..

Menyatakan bersedia menunggu di IGD RSUD Ibnu SIna Gresik sampai adanya ketersediaan kamar
rawat inap dan apabila ada hal yang tidak diharapkan oleh pasien karena belum mendapatkan
ruangan, kami selaku keluarga pasien tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Dadapkuning, …………………………………..
Petugas Yang membuat pernyataan

( …………………………………….. ) ( ………………………………….…….. )