Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KABUH
Jln. Raya Kabuh Babat Nomor 84 (Kode Pos : 61455)
Telp.(0321) 888873, Email : puskesmas.kabuh@yahoo.com
Website : http://dinkes.jombangkab.go.id/puskesmas-kabuh

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas…………………..


menerangkan bahwa :
Nama : ………………………..Umur : …………. Tahun. Lk / Pr.
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Orang tersebut diatas benar – benar menunggui keluarganya yang sedang
Rawat Inap (………………………………)
Selama ……………. ( …… ) hari, mulai, tanggal ……………… s/d ………………..

Jombang ……………….
Dokter yang merawat

…………………………...

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KABUH
Jln. Raya Kabuh Babat Nomor 84 (Kode Pos : 61455)
Telp.(0321) 888873, Email : puskesmas.kabuh@yahoo.com
Website : http://dinkes.jombangkab.go.id/puskesmas-kabuh

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas…………………..


menerangkan bahwa :
Nama : ………………………..Umur : …………. Tahun. Lk / Pr.
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Orang tersebut diatas benar – benar menunggui keluarganya yang sedang
Rawat Inap (………………………………)
Selama ……………. ( …… ) hari, mulai, tanggal ……………… s/d ………………..

Jombang ……………….
Dokter yang merawat

…………………………...

Anda mungkin juga menyukai