SURAT KRONOLOGIS PEMAKAMAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………(isi oleh nama Ketua URC)……

Jabatan : Ketua URC Puskesmas …………..

Alamat : ….(alamat Puskesmas)

Melalui surat ini saya menyatakan bahwa benar Almarhum :

Nama : ……………………………..

Umur : ………Tahun

Pekerjaan : ……………………………..

Al;amat : ……………………………..

Telah meninggal dunia pada tanggal……bulan……tahun…… Jam ……. di ……( Rumah / Rumah Sakit)……… yang
beralamat seperti diatas. Dapat saya sampaikan pula bahwa menurut keterangan dari anggota keluarga
Almarhum menyatakan tentang kematian almarhum yang sebelumnya bahwa almarhum mempunyai / tidak
mempunyai Riwayat penyakit……………….dengan gejala awal yang dirasakan oleh nya adalah ……, ……, ……..
dan langsung di bawa ke ……(dr, Puskesmas, Klinik,RS) / Dirumah saja sampai akhirnya beliau menghembuskan nafas
terakhir, lalu pada hari ……..tanggal……….bulan……..tahun……..Jam……. almarhum langsung di makamkan
di TPU ………………….Desa ………Kec ……..Kabupaten Subang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dimaklumi dan dapat
dipergunakan sebaik-baiknya.

Subang, ………………………………20….
Ketua URC Puskesmas ……………

( ………………………………………….)
NIP. …………………………………..