SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Ahli Waris Almarhumah …………. dengan disaksikan :

………………………..

Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhumah ……… isteri dari
……….. tempat tinggal di RT. ……… Kecamatan ……….. Kabupaten …………… Provinsi
………….. telah meninggal dunia pada hari …………, …………. Pukul ……… WIB di Desa ……….

Dari perkawinan Almarhumah ………… dengan suami ……….. telah dikaruniai …… orang anak
yaitu …….. Wanita dan ……… laki-laki dan semuanya masih hidup.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuwung, … November 2023

Ahli Waris
Suami

……………..
ANAK – ANAK :

1. ………..

SAKSI – SAKSI

1. ………….

Mengetahui :
KEPALA DESA TUWUNG
Mengetahui :
Camat ……………….

Tanggal : ……………………………
Nomor : ……………………………

………………………….

Tanggal : ……………………………
Nomor : ……………………………

Tanggal : ……………………………
Nomor : ……………………………