KOP SURAT PERUSAHAAN/RUMAH SAKIT

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO : ………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..

Dengan ini mendelegasikan/melimpahkan wewenang untuk melakukan Tindakan

………….. jika dokter tidak ada ditempat kepada :

Nama : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..

Demikian Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
dengan sebaik – baiknya.

Sragen, …………………..

Yang Menenrima Wewenang Yang Memberikan Wewenang

(…………………………………..) (…………………………………..)

Direktur
Rumah Sakit

(…………………………………..)