KOP SURAT

Surakarta,………………

Nomor : …………………………….
Lampiran : …………………………….
Perihal : …………………………….

Kepada
Yth. Kepala BPJS Kesehatan KC.Surakarta
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Direktur FKRTL)

Jabatan : Direktur Rumah Sakit…………

Alamat : …………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan Penambahan Lingkup Pelayanan Poliklinik

Jantung dan Pembuluh Darah. Bersama ini kami lampirkan dokumen pendukung
sebagai persyaratan administrasi.

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Direktur
Rumah Sakit…..

(Nama Terang)