PERMINTAAN KEINGINAN PASIEN MEMILIH

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN ( DPJP )

RUMAH SAKIT INSAN PERMATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………...……………
Tanggal lahir : ………………………………………….......…………
Alamat : ...............................................................................
Diri sendiri / suami / istri / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat dari pasien :
Nama : …………………………………………………………
Tempat / tanggal lahir : ……………………………………….............……….
Ruangan tempat dirawat : …………………………………………………....……

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama
dirawat di rumah sakit.
2. Bedasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter ................................................................
Sebagai dokter penanggung jawab.

Demikian pernyaaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tangerang, ……………………………………………

Petugas Nama Pasien / Keluarga

( ……………………………..……… ) ( ……………………………..……… )