SURAT PERMOHONAN IZIN TIDAK BERDINAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Dokter : ………………………………………………………………………….

Jabatan : dokter IGD / dokter Instalasi rawat inap *

Lama kerja : …… tahun …… bulan ……hari

Dengan ini mengajukan Izin tidak berdinas :

 Di Instalasi rawat inap / Instalasi Gawat Darurat *

 Selama ……… hari dari tanggal ……………………………….. sampai ………………………..………
 Akan digantikan oleh dokter ……………………………………………….

Dengan alasan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Medan, ………………………………………………….

Dokter Pemohon Dokter yang akan menggantikan

(……………………………………………….) (……………………………………………….)
(Nama Jelas) (Nama jelas)
Diketahui oleh
Pimpinan RSU Bina Kasih

(……………………………………………….)

*Coret yang tidak perlu