Nama : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………
Demikian permohonan izin ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.
( ………………………………………..) ( ………………………………………………)
Mengetahui :
Kepala Bidang Medis,
( ………………………………………..)
Keterangan :
Lembar 1 : Bidang Medik
Lembar 2 : Bagian SDM
Lembar 2
Nama : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………
Demikian permohonan izin ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.
( ………………………………………..) ( ………………………………………………)
Mengetahui :
Kepala Bidang Medis,
( ………………………………………..)
Keterangan :
Lembar 1 : Bidang Medik
Lembar 2 : Bagian SDM