Anda di halaman 1dari 2

Lembar 1

Surat Permohonan Izin

Bersama ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………

Bermaksud mengajukan permohonan izin untuk mengikuti acara


………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… selama
……………hari/Bulan mulai tanggal ……………………………………….sd
……………………………………………... Adapun untuk pelayanan selama izin
digantikan oleh dr. ……………………………………..

Demikian permohonan izin ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Bandung, …………………………………. 2023


Dokter Pengganti, Hormat Saya,

( ………………………………………..) ( ………………………………………………)

Mengetahui :
Kepala Bidang Medis,

( ………………………………………..)

Keterangan :
Lembar 1 : Bidang Medik
Lembar 2 : Bagian SDM
Lembar 2

Surat Permohonan Izin

Bersama ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………

Bermaksud mengajukan permohonan izin untuk mengikuti acara


………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… selama
……………hari/Bulan mulai tanggal ……………………………………….sd
……………………………………………... Adapun untuk pelayanan selama izin
digantikan oleh dr. ……………………………………..

Demikian permohonan izin ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Bandung, …………………………………. 2023


Dokter Pengganti, Hormat Saya,

( ………………………………………..) ( ………………………………………………)

Mengetahui :
Kepala Bidang Medis,

( ………………………………………..)
Keterangan :
Lembar 1 : Bidang Medik
Lembar 2 : Bagian SDM

Anda mungkin juga menyukai