DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASABA
Alamat: Jl. Raya Wanasaba Jurusan Mataram Lb. Lombok Km62 Kode Pos ( 83658 )
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Wanasaba menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………
*
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan )
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Memang benar dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istiraht selama ……………… ( ) hari,
dari tanggal …………………………………………. s/d tanggal …………………………………………. 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wanasaba,………………………………….2021
Dokter Pemeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Wanasaba menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………
*
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan )
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Memang benar dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istiraht selama ……………… ( ) hari,
dari tanggal …………………………………………. s/d tanggal …………………………………………. 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wanasaba,………………………………….2021
Dokter Pemeriksa