Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASABA
Alamat: Jl. Raya Wanasaba Jurusan Mataram Lb. Lombok Km62 Kode Pos ( 83658 )

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT


Nomor: …….. /PKMW/……. /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Wanasaba menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………
*
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan )

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Memang benar dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istiraht selama ……………… ( ) hari,
dari tanggal …………………………………………. s/d tanggal …………………………………………. 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wanasaba,………………………………….2021
Dokter Pemeriksa

( dr. WAHYUNI YAHYA )


NIP. 19780913 201408 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASABA
Alamat: Jl. Raya Wanasaba Jurusan Mataram Lb. Lombok Km62 Kode Pos ( 83658 )

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT


Nomor: …….. /PKMW/……. /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Wanasaba menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………
*
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan )

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Memang benar dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istiraht selama ……………… ( ) hari,
dari tanggal …………………………………………. s/d tanggal …………………………………………. 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wanasaba,………………………………….2021
Dokter Pemeriksa

( dr. INDRA ZAINI MARDIANTO )

Anda mungkin juga menyukai