Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS TERARA
Jln.Raya Terara- Lombok Timur-NTB.Kode Pos83663 Telp, ( 0370 )

SURAT KETERANGAN SAKIT/ ISTIRAHAT

NOMOR : 445/ / PKM/ /20

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pada puskesmas Terara menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama :

Umur :
.

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :,...

Setelah diperiksa kesehatanya secara telita dinyatakan kurang sehat/sakit,sehingga yang


bersangkutan perlu diberikan istirahat selama :..() hari kerja/belajar,
terhitung mulai tanggal :Sampai dengan tanggal :.

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Terara,.

Dokter Puskesmas Terara

( )

NIP :

Anda mungkin juga menyukai