RAYA
Jl. Airan Raya No 99, Way Hui ………………………………………
Lampung Selatan
Tgl Lahir :
Telp. 0721 – 5617799
Email : rsairanya@gmail.com ………………………………………. L / P*
No. RM :
…………………………………
…....
PEMBERITAHUAN PENDERITA/TERSANGKA
PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE (RAWAT INAP)
Kepada Yth,
Kepala UPT Puskesmas ..........................
.................................................................
Di –
Tempat
Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat seorang pasien :
Catatan :
1) Diagnosa DBD ditegakkan dengan 2 – 3 gejala klinis disertai Trombositopeni ( Trombosit 100.000 / ml )
dan Hemakosentrasi ( Kenaikan Ht > 20% )
2) Untuk menegakkan diagnosa DBD , pemeriksaan Trombosit , Hematokrit dan Hemoglobin dilakukan
berulang ( minimal sekali )
3) Dikirim ke DINKES Kab. Lampung Selatan dalam waktu 2 x 24 jam setelah diagnosa klinis ditegakkan
dengan Tembusan ke Puskesmas sesuai Alamat penderita.