Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT AIRAN Nama :

RAYA
Jl. Airan Raya No 99, Way Hui ………………………………………
Lampung Selatan
Tgl Lahir :
Telp. 0721 – 5617799
Email : rsairanya@gmail.com ………………………………………. L / P*
No. RM :
…………………………………
…....

PEMBERITAHUAN PENDERITA/TERSANGKA
PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE (RAWAT INAP)

Kepada Yth,
Kepala UPT Puskesmas ..........................
.................................................................
Di –
Tempat
Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat seorang pasien :

Nama Pasien :............................................................................L/P Umur :......................


No.Rekam Medis :............................................................................. No HP :......................
Orang Tua :...................................................................................................................
Alamat Rumah :..................................................................................................................
Kelurahan :................................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................
Kab/Kota :.................................................................................................
Tgl. Masuk RS : ........../........../20 Pukul : ............................WIB
Tgl Keluar RS : ........../........../20 Sembuh / Meninggal

No. Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak Ada


1. Demam
2. Perdarahan termasuk Tournique Positif
3. Pembesaran Hati
4. Syok

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan


No.
Laboratorium
I II III IV
1 Hemoglobin / Hb        
2 Hematokrit / Ht        
3 Trombosit        
4 Leukosit        
5 IgM +/-      
6 IgG +/-      

DIAGNOSA KLINIK Lampung Selatan , ............ / ............ / 20.....

1) TERSANGKA DBD Dokter DPJP


2) DBD
3) DSS
4) DD

Catatan :
1) Diagnosa DBD ditegakkan dengan 2 – 3 gejala klinis disertai Trombositopeni ( Trombosit 100.000 / ml )
dan Hemakosentrasi ( Kenaikan Ht > 20% )
2) Untuk menegakkan diagnosa DBD , pemeriksaan Trombosit , Hematokrit dan Hemoglobin dilakukan
berulang ( minimal sekali )
3) Dikirim ke DINKES Kab. Lampung Selatan dalam waktu 2 x 24 jam setelah diagnosa klinis ditegakkan
dengan Tembusan ke Puskesmas sesuai Alamat penderita.

Anda mungkin juga menyukai