FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UMY
Nama : FATIMATUS SOLEKHAH
NIM : 20120310152
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Tempat & Tgl. Lahir : GROBOGAN, 12 MEI 1993
Alamat : JL. Blora km 04 sebelah timur balaidesa Rejosari, Kec
Grobogan Kab Grobogan Kota Purwodadi.
No. Hp. / email : 0857473263901/ Fatimatus.solekhah93@gmail.com
Lulus Sarjana Tanggal : 18 Agustus 2016

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Ayah : AHMAD MUNIF
Alamat Ayah : JL. Blora km 04 sebelah timur balaidesa Rejosari, Kec
Grobogan Kab Grobogan Kota Purwodadi.
Pekerjaan Ayah : WIRASWATA
Alamat Pekerjaan Ayah : JL. Blora km 04 sebelah timur balaidesa Rejosari, Kec
Grobogan Kab Grobogan Kota Purwodadi
No. Hp. Ayah : 081329075046

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Ibu : SRI KUSWATI
Alamat Ibu : JL. Blora km 04 sebelah timur balaidesa Rejosari, Kec
Grobogan Kab Grobogan Kota Purwodadi
Pekerjaan Ibu : WIRASWASTA
Alamat Pekerjaan Ibu :-
No. Hp. Ibu : 081326490400
Yogyakarta, 13 Agustus 2016
Yang Bersangkutan,
Pas foto
berwarna
FATIMATUS SOLEKHAH 3x4
 SURAT PERNYATAAN PADEPOKAN

Assalamualaikum Wr. Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa peserta Program Pendidikan
Profesi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta,
Nama : FATIMATUS SOLEKHAH
NIM : 20120310152
Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti dan menyelesaikan Program
Padepokan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UMY selama 2 tahun
berturut-turut dan melaksanakan semua ketentuan yang diberikan oleh Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
Saya bersedia menerima sangsi apapun yang diberikan oleh pihak Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UMY apabila hal tersebut tidak saya laksanakan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan
siapapun.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Yogyakarta, 13 Agustus 2016
Yang Menyatakan,
Materai
Rp.
6000,-
FATIMATUS SOLEKHAH
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FATIMATUS SOLEKHAH
NIM : 20120310152
Tempat/tgl lhr : GROBOGAN, 12 MEI 1993
Alamat : JL. Blora km 04 sebelah timur balaidesa Rejosari, Kec
Grobogan Kab Grobogan Kota Purwodadi
No. Hp : 085747326390
Dengan ini menyatakan :
1. Sanggup menyelesaikan pendidikan profesi paling lambat 2x masa studi dan
sanggup aktif menyelesaikan setiap stase yang ada beserta tugas-tugasnya tepat
waktu.
2. Bersedia dan sanggup dievaluasi per stase pendidikan profesi.
3. Jika saya tidak mampu memenuhinya, saya bersedia menerima sanksi berupa
teguran dan surat tertulis, apabila tidak mengindahkan sanksi tersebut, maka saya
siap mengundurkan diri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Yogyakarta, 13 Agustus 2016

Yang menyatakan,

Materai
Rp.
6000,-
FATIMATUS
SOLEKHAH